Colocações: O texto aqui escrito é apenas um resumo do assunto e para maiores detalhes é necessário pesquisar em outras fontes. Lembrem-se: pesquise em fontes seguras.Aqui ao final do assunto está a bibliografia utilizada (fonte segura).
A Osteoporose é um distúrbio caracterizado por uma diminuição da massa óssea e por um aumento de suscetibilidade às fraturas como resultado dos níveis diminuídos de estrógenos. Os estrógenos mantêm o tecido ósseo estimulando os osteoblastos a formar osso novo.
O distúrbio afeta primariamente as pessoas de meia-idade e idosas especialmente mulheres (brancas mais do que negras). As mulheres produzem menores quantidades de hormônios sexuais, especialmente os estrógenos, após a menopausa, e homens e mulheres produzem menores quantidades na idade avançada. Como resultado, os osteoblastos tornam-se menos ativos, e existe uma redução na massa óssea.
A osteoporose também pode ocorrer nos maratonistas masculinos cuja ingestão calórica é inadequada, nos adolescentes que se alimentam mal, nas mulheres jovens que sofrem de transtornos alimentares, pessoas alérgicas aos lactíneos, mães amamentando e naqueles expostos ao tratamento prolongado com cortisona. Frequentemente, o primeiro sintoma da osteoporose é uma fratura patológica. A massa óssea torna-se tão depletada que o esqueleto não pode mais suportar os estresses mecânicos da vida diária. Ela é responsável pelo encolhimento das vértebras e perda de altura, corcundas, fraturas ósseas e considerável dor. A osteoporose afeta todo o sistema esquelético.
Os fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose, além do grupo étnico e do gênero (sexo) são:
1- Constituição Física: as mulheres baixas estão sob maior risco, pois possuem menos massa óssea total;
2- Peso: mulheres magras, anoréticas e aquelas que fazem exercício excessivamente estão sob maior risco, pois o tecido adiposo é uma fonte do estrogênio que retarda a perda óssea;
3- Tabagismo: o fumo diminui os níveis de estrógeno no sangue;
4- Deficiência de cálcio ou má absorção;
5- Deficiência de vitamina D;
6- Exercício: pessoas sedentárias têm mais probabilidade de desenvolver perda óssea;
7- Certas drogas: álcool, alguns diuréticos, cortisona e tetraciclina promovem a perda óssea;
8- História familiar de osteoporose: filhas de mulheres com osteoporose possuem massa óssea reduzida;
9- Menopausa: que pode ser prematura devido ao exercício excessivo.
A dieta e o exercício adequados são a base da prevenção da osteoporose. Nas mulheres, após a menopausa, a terapia de reposição do estrogênio (TRE; baixas doses de estrogênio e algumas vezes progesterona, outro hormônio sexual), suplementos de cálcio e exercícios de levantamento de peso auxiliam a prevenir ou retardar o desenvolvimento da osteoporose. O aspecto mais importante do tratamento é a prevenção. Uma ingestão adequada de cálcio e exercício no início da vida podem ser mais benéficos para uma mulher do que a TRE e suplementos de cálcio quando ela for mais velha.
LEMBREM-SE:
* Ingestão excessiva de cálcio também faz mal!
* Prevenção é a melhor opção em qualquer aspecto.
BIBLIOGRAFIA
TORTORA, G. J. Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. 4ª Ed. Editora Artmed. 2003.
sexta-feira, 19 de dezembro de 2008
Resposta à pergunta de ANDREIA
Olá Andreia, desculpa a demora.
Bom, na minha opinião não sei se você utilizou desse recurso mas a Hidroterapia é um método conservador ótimo para Hérnia de Disco, aliás o mais indicado além da analgesia. Eu acho que a Artodese Lombar deve ser o último recurso à recorrer, mas lógico tudo isso na minha opinião.
Sobre o ultra-som é contra-indicado usá-lo diretamente sobre placas ou qualquer outra coisa metálica no organismo, assim como a eletroterapia é na maioria contra-indicado salvo algumas exceções. O que poderia ter sido feito é ter utilizado o ultra-som na região lombar mas o mais longe possível de onde está localizado a artodese lombar, ou seja mais na região lateral da parte lombar (cintura).
O que pode ter acontecido portanto, se o ultra-som foi de modo contínuo pode ter tido queimadura externa (pele), se o ultra-som foi de modo pulsado pode ter tido queimadura interna por isso essa sensação de aperto na região. Por que isso? Pois a onda que o ultra-som transmite bateu na placa metálica e refletiu, isso gerou calor novamente por onde já tinha passado a onda.
Eu aconselho sempre perguntas frequentes ou a procura de pelo menos 2 especialistas diferentes para só depois fazer um método, para que coisas assim não ocorram..
Espero que tenha tirado sua dúvida e qualquer coisa é só escrever.
Beijos e estimo a sua melhora.
Bom, na minha opinião não sei se você utilizou desse recurso mas a Hidroterapia é um método conservador ótimo para Hérnia de Disco, aliás o mais indicado além da analgesia. Eu acho que a Artodese Lombar deve ser o último recurso à recorrer, mas lógico tudo isso na minha opinião.
Sobre o ultra-som é contra-indicado usá-lo diretamente sobre placas ou qualquer outra coisa metálica no organismo, assim como a eletroterapia é na maioria contra-indicado salvo algumas exceções. O que poderia ter sido feito é ter utilizado o ultra-som na região lombar mas o mais longe possível de onde está localizado a artodese lombar, ou seja mais na região lateral da parte lombar (cintura).
O que pode ter acontecido portanto, se o ultra-som foi de modo contínuo pode ter tido queimadura externa (pele), se o ultra-som foi de modo pulsado pode ter tido queimadura interna por isso essa sensação de aperto na região. Por que isso? Pois a onda que o ultra-som transmite bateu na placa metálica e refletiu, isso gerou calor novamente por onde já tinha passado a onda.
Eu aconselho sempre perguntas frequentes ou a procura de pelo menos 2 especialistas diferentes para só depois fazer um método, para que coisas assim não ocorram..
Espero que tenha tirado sua dúvida e qualquer coisa é só escrever.
Beijos e estimo a sua melhora.
quarta-feira, 6 de agosto de 2008
Hérnia de Disco
1. INTRODUÇÃO
A coluna vertebral é composta de uma série de vértebras e realiza movimento como flexão, extensão, inclinações laterais e rotações de tronco. Tem como funções proteger a medula espinhal, sustentar a cabeça e servir como ponto de fixação para as costelas e os músculos do dorso.
A coluna vertebral de um adulto é dividida em 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais e 4 vértebras coccígeas, sendo as sacrais e coccígeas imóveis. Entre as vértebras há discos intervertebrais compostos de uma parte periférica, consistindo de fibrocartilagem (anel fibroso), e uma parte central mole (núcleo pulposo), altamente elástica. Os discos intervertebrais cartilaginosos são de 3 a 7 mm de espessura, e do diâmetro do corpo das vértebras correspondentes. Têm como função ligar uma vértebra a outra, permitindo a sua mobilidade e atuando como um colchão de água, ao se deslocarem em direção à área vertebral de maior pressão.
As vértebras lombares (L1-L5) são as maiores e mais fortes da coluna. Os processos são bem adaptados para a fixação dos grandes músculos do dorso.
2. ANEL FIBROSO
Ela é constituída de 12 a 20 densas camadas de fibras colágenas e de fibrocartilagem alinhadas em ângulos agudos de 60º a 65º com o eixo da coluna vertebral, com a inclinação se alternando em camadas sucessivas, e com origem e inserção nos corpos vertebrais adjacentes. As camadas anulares agem conjuntamente apresentando a metade das fibras em estiramento em cada direção de rotação.
Devido à orientação das fibras, o anel proporciona ao disco uma força tensiva quando a coluna é separada, rodada ou inclinada.
O anel age para absorver as forças que chegam na articulação, e contém o núcleo pulposo que age como um fulcro de movimento para os 3 graus de liberdade em cada nível. As fibras externas do anel podem produzir dor na distribuição dos dermátomos quando estiradas.
Os círculos concêntricos organizados do anel proporcionam força tensiva ao disco. O movimento é permitido, ainda que algumas fibras fiquem tensionadas dependendo da direção para a qual a coluna vertebral se inclina, gira ou faz atrito e, portanto, se comportará similarmente aos ligamentos.
3. NÚCLEO PULPOSO
Ele é um gel mucopolissacarídeo contida no centro da camada mais interna do anel fibroso que se altera nas suas características bioquímicas com a idade e com lesões. A alteração bioquímica diminui a resistência de capacidade de retenção de água do núcleo.
O núcleo contém aproximadamente 88% de água quando a retenção de águas está em seus níveis normais, o que o torna incompreensível.
Age como distribuidor de forças e fornece grande contribuição ao mecanismo de nutrição do disco através da liberação de água confinada durante as atividades de descarga de peso, e embebição de fluidos quando a pessoa está deitada.
Com a flexão de tronco a porção anterior do disco é comprimida e a posterior é separada. O núcleo pulposo, em geral, não se move no disco saudável, mas pode ter uma leve distorção com a flexão para redistribuição da carga através do disco. Uma carga assimétrica em flexão resulta em distorções do núcleo em direção à região póstero-lateral contralateral, onde as fibras do anel são mais alongadas.
4. PLACAS TERMINAIS CARTILAGINOSAS
Elas cobrem o núcleo pulposo superior e inferiormente e ficam ente o núcleo e os corpos vertebrais. As fibras colágenas do anel fibroso interno inserem-se na placa terminal e angulam-se centralmente, encapsulando assim o núcleo pulposo. A nutrição difunde-se da medula óssea dos corpos vertebrais para o disco através das placas terminais.
5. LESÃO E DEGENERAÇÃO DO DISCO
Pode acontecer devido ao colapso por fadiga onde com sobrecargas de torção, o anel torna-se distorcido, mais em região póstero-lateral oposta à direção da rotação. As camadas do anel fibroso externo perdem sua coesão e começam a separar-se umas das outras.
Cada camada age então como uma barreira separada para o material nuclear. Por fim, ocorrem lacerações radiais e comunicação do material nuclear entre as camadas.
Com flexões de tronco e sobrecargas de levantamento repetidas, as camadas do anel são distendidas; elas tornam-se firmemente agrupadas nas regiões póstero-laterais, desenvolvem-se fissuras radiais e o material nuclear migrar para as fissuras. As camadas externas das fibras anulares podem conter o material nuclear enquanto ainda são uma camada contínua. Após uma lesão, há a tendência de o núcleo edemaciar-se e distorcer o anel. A distorção é mais grave na região onde as fibras anulares são alongadas. Se as camadas externas se romperem, poderá ocorrer extrusão do material nuclear através das fissuras.
A regeneração é tentada, mas há má circulação no disco e qualquer reparo fibroso é mais fraco do que o tecido normal e leva um longo tempo devido ao estado relativamente avascular do disco.
A lesão e degeneração do disco podem acontecer também por uma ruptura traumática do anel pode ocorrer de uma única vez ou ser sobreposta a um disco onde esteja ocorrendo o colapso gradual dos círculos do anel. Isso é visto mais comumente em lesões traumáticas de hiperflexão.
6. PATOLOGIAS DE DISCO
As protrusões de disco (desarranjos) são condições que podem ocorrer em decorrência de posturas prolongadas em flexão, microtraumas repetitivos em flexão ou lesões traumáticas em flexão. Inicialmente os sintomas podem ser exacerbados quando se tenta a extensão, porém depois podem diminuir com o uso de movimentos de extensão cuidadosamente controlados. Vários estudos tem documentado que pacientes com núcleo pulposo herniado que tiveram redução de sintomas com uma abordagem extensora de tratamento responderam favoravelmente ao tratamento conservador não-cirúrgico.
7. HÉRNIA DE DISCO OU PROTUSÃO DISCAL
É uma patologia em que parte do núcleo pulposo faz protrusão em uma área enfraquecida ou fissurada do anel.
A protrusão do disco exerce pressão sobre o ligamento longitudinal, podendo ocasionar dor intensa na região inferior das costas, provocando quadros de lombalgia, lombociatalgia, ou mais raramente, a sindrome da cauda eqüina. Se a protrusão for grande, ela faz pressão sobre a raiz do nervo podendo resultar em dormência, formigamento ou fraqueza nos músculos supridos por esta raiz do nervo.
É mais freqüente em região lombar, porém pode ocorrer em qualquer local da coluna vertebral.
Pode ser desses tipos:
- Prolapso (protrusão contida): é uma protrusão do núcleo que ainda esta contida nas camadas externas do anel e nas estruturas ligamentares de suporte.
- Extrusão: uma protrusão na qual o núcleo pulposo se rompe através do anel externo e fica sob o ligamento longitudinal posterior.
- Seqüestro livre: o núcleo que sofreu extrusão move-se para longe da área prolapsada.
8. EFEITO NA BIOMECÂNICA VERTEBRAL
A lesão ou degeneração do disco afeta a biomecânica da coluna em geral. Inicialmente há aumento da mobilidade do segmento maior do que a normal, com flexão/extensão e translação do corpo vertebral para frente e para trás. A distribuição de força ao longo de todo o segmento é alterada, causando forças anormais nas facetas e nas estruturas de suporte.
9. INCIDÊNCIA
Entre 20 e 55 anos de idade, mas com mais freqüência entre os 30 e 40 anos são mais suscetíveis à lesões sintomáticas de disco. Exceto em casos de trauma, o surgimento sintomático na coluna lombar esta geralmente associado aos simples atos de inclinar-se, inclinar-se e levantar um objeto ou tentar ficar em pé depois de ter estado por muito tempo deitado, sentado ou inclinado para frente. Como o anel se enfraquece devido à fadiga pela carga com o tempo, ele tem menos capacidade de suportar pressões aumentadas quando há sobrecargas desproporcionalmente mais altas, podendo ocorrer o prolapso do material nuclear através das lacerações das fissuras que mais comumente são póstero-laterais e, com o aumento das pressões, pode fazer uma saliência contra as fibras anulares externas, causando uma distorção do anel; ou pode ocorrer extrusão do material nuclear do disco através de fissuras completas do anel.
A pessoa pode ou não ter uma sensação de algo rasgando. Muitos pacientes têm uma historia de má postura em flexão.
10. TIPOS DE HÉRNIA DISCAL
- Posterior
- Póstero-lateral (mais comum)
- Póstero-bilateral
11. MECANISMO DE LESÃO
O mecanismo de lesão mais comum é a torção (rotação de tronco) da coluna ou levantar (flexão de tronco) um objeto do solo, sendo essa carga não necessariamente pesada para causar a lesão.
Normalmente essa lesão ocorre, pois a coluna não está preparada para suportar o estresse do levantamento da carga naquele momento.
12. ETIOLOGIA
- Diminuição do espaço intervertebral;
- Formação osteofitária;
- Desequilíbrios biomecânicos: causados por desequilíbrios dos estabilizadores dinâmicos (músculos) e estáticos (estruturas ligamentares, articulações);
- Obesidade;
- Atividade ocupacional;
- Atividade esportiva;
- Traumas severos sobre a coluna
13. SINAIS E SINTOMAS
Os sinais mais comuns são, dormência, formigamento e fraqueza podendo estar presentes mesmo na ausência de qualquer intensidade de dor significativa. Há aumento de dor ao tossir e nos teste da elevação da perna estendida. Exercícios de flexão também aumentam a dor e os de extensão trazem alivio, e isto ocorre, pois na extensão lombar o disco se movimenta anteriormente, para longe da protrusão.
Comportamento da dor: a dor pode aumentar gradualmente quando a pessoa está inativa, como quando fica sentada ou após uma noite de repouso. O paciente, em geral, descreve um aumento da dor quando tenta sair da cama de manha ou ao se levantar. Os sintomas são geralmente agravados com atividades que aumentam a pressão intradiscal, como ficar sentado e inclinado para frente, tossir ou fazer um esforço isométrico, ou ao tentar ficar em pé após ter estado em uma posição flexionada. Geralmente os sintomas são amenizados durante a caminhada.
Dor aguda: quando há uma lesão do disco lombar, inicialmente o desconforto é observado na região lombossacral ou nas nádegas. Alguns pacientes experimentam uma dor que se estende para a coxa.
14. ETIOLOGIA DOS SINTOMAS
O disco é basicamente aneural; nem todas as protrusões de disco são sintomáticas.
Dor: os sintomas surgem devido à pressão da protrusão contra estruturas sensíveis à dor (ligamentos, dura-máter e vasos sangüíneos em torno das raízes nervosas).
Sintomas e sinais neurológicos: eles surgem devido à pressão contra a medula espinal ou raiz\es nervosas, gerando fraqueza motora especifica e aliterações sensoriais em dermátomos específicos. A dor irradiando em um padrão de dermátomo, o aumento da atividade mioelétrica nos posteriores da coxa, a diminuição no teste de levantamento da perna estendida e os reflexos tendinosos profundos deprimidos também podem estar associados a estímulos de dor referida provenientes dos músculos espinhais, dos ligamentos interespinhais, do disco e das facetas articulares, e portanto, não são sinais verdadeiros de pressão na raiz nervosa.
Variabilidade dos sintomas: os sintomas variam dependendo do grau e da direção da protrusão.
Protrusões posteriores ou póstero-laterais são mais comuns. Com uma pequena lesão posterior ou póstero-lateral, pode haver pressão contra o ligamento longitudinal posterior, contra a dura-máter ou suas extensões em torno das raízes nervosas. O paciente pode descrever uma dor intensa na linha media da região lombar alastrando-se através da coluna para as nádegas e coxas.
Uma protrusão posterior larga pode causar sinais medulares como perda de controle da bexiga e anestesia em sela.
Uma protrusão póstero-lateral larga pode causar sinais parciais de medula espinal ou raiz nervosa.
Uma protrusão anterior pode causar pressão contra o ligamento longitudinal anterior, resultando em dor na coluna. Pode não haver sinais neurológicos.
Os níveis mais comuns de protrusão são os segmentos entre a quarta e quinta vértebras lombares e entre a quinta vértebra lombar e o sacro, embora possa ocorrer uma lesão em qualquer nível.
Mudança de sintomas: os sintomas podem se alterar se houver integridade da parede anular, porque o mecanismo hidrostático ainda está intacto.
Inflamação: os conteúdos do núcleo pulposo no canal neural podem causar uma reação inflamatória e irritar o saco dural, os envoltórios de suas raízes nervosas ou as raízes nervosas. Os sintomas podem persistir por períodos extensos e não responder a alterações puramente biomecânicas. A dor lombar pode ser pior do que a dor na perna durante o teste de levantamento da perna estendida. A resolução ruim desse estimulo inflamatório pode levar a reações fibróticas, comprometimentos na mobilidade dos nervos e dor crônica. Geralmente é necessária a intervenção medica precoce com agentes antiinflamatórios.
15. PARTES DO CORPO AFETADAS
Vértebras, músculos paravertebrais, ligamentos espinhais, nervos, discos e facetas articulares.
16. FONTES POTENCIAIS DE DOR LOMBAR
Estreitamento do espaço posterior do disco e do forame intervertebral. Isso pode comprimir a dura-máter e os vasos sangüíneos da raiz nervosa relacionada, ou a própria raiz nervosa, especialmente se houver alterações degenerativas nas vértebras ou no disco.
17. POSTURA RELAXADA OU DESLEIXADA
Esse tipo de postura facilita o estreitamento do forame intervertebral na coluna lombar inferior que pode comprimir os vasos sangüíneos, a dura-máter e as raízes nervosas, especialmente em condições artríticas.
Um programa de exercícios mal elaborados que enfatize a flexão torácica sem equilibrar a força com outros exercícios apropriados e treinamento postural, pode perpetuar esses comprometimentos.
18. POSTURA DE ACHATAMENTO LOMBAR
Ficar continuamente relaxado ou flexionado nas posturas sentada e em pé; ênfase excessiva em exercícios de flexão nos programas gerais de exercício pode ser causas comuns para uma provável hérnia de disco.
19. ACHADOS CLÍNICOS DA COLUNA LOMBAR
O paciente geralmente prefere ficar em pé e andar a ficar sentado.
O paciente pode ter uma diminuição ou perda de lordose lombar e apresentar algum desvio lateral da coluna.
A inclinação para frente é limitada. Ao repetir o teste de inclinação para frente, os sintomas aumentam ou sentem eles descerem para a perna.
A inclinação para trás é limitada; ao repetir o teste de inclinação para trás, a dor diminui ou os sintomas retrocedem da perna ou se tornam localizados na coluna, com exceções como: se há um desvio lateral da coluna, a inclinação para trás aumenta a dor e se o desvio é corrigido primeiro, então a inclinação para trás repetida ameniza ou centraliza a dor; se a protrusão não pode ser reduzida mecanicamente, a inclinação para trás torna os sintomas periféricos ou piores; se há protrusão anterior, a inclinação para trás aumenta a dor e a inclinação para frente alivia.
O teste de flexão lombar passiva em decúbito dorsal e a extensão passiva em decúbito ventral geralmente produzem sinais similares aos dos testes feitos em pé, porem os resultados podem ser menos intensos porque a gravidade é eliminada.
Dor entre 30º e 60º de levantamento da perna estendida é considerada positiva para interferência de mobilidade dural, porém não patognomonica para uma protrusão de disco.
20. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Feito através da:
* Identificação (Idade, Profissão, Estado Civil);
* Anamnese (Queixa Principal do paciente, HMA/HMP);
* Avaliação clínica:
- Inspeção: posicionamento da pelve em anteroversão ou retroversão, angulação lordose, desvios;
- Palpação: crista ilíaca, espaço intervertebral, processo espinhoso, face posterior do cóccix, trocanter maior, tuberosidade isquiática, espinha ilíaca póstero-superior;
- ADM: flexão, extensão, inclinação lateral de tronco;
- Reflexos: patelar, oriundos da raiz L2, L3, L4, mais predominantemente de L4 e também aquileu;
- Sensibilidade: dermátomo de L4 cobre a face medial da perna. Dermátomo de L5 é responsável pela parte lateral do fêmur e o dorso do pé. O dermátomo de S1 cobre o maléolo lateral e a face lateral da superfície plantar do pé.
- Força Muscular: testar ações musculares de MMII;
- Testes Especiais: Valsalva, Laségue, Elevação de Membros Inferiores
21. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Ele é feito a partir da:
- Raios-X: De uma forma geral é o primeiro exame a ser solicitado, com objetivo de avaliar estrutura óssea da coluna, seus espaços, corpos vertebrais isoladamente e em conjunto, podendo ser observado sinais de fraturas, desgastes e lesões tumorais. No caso de hérnia discal, um sinal importante ao Raio X é a redução do espaço discal, chamado de pinçamento entre as vértebras, ocorrendo a aproximação dos corpos vertebrais de forma anormal.
- Mielografia: É o RX, com injeção de contraste no canal vertebral peridural. Por se tratar de exame mais agressivo, pela injeção de contraste com agulha e por mostrar uma imagem indireta do disco tem sido pouco usado.
- Tomografia Computadorizada: É um exame mais moderno que o Raio X e a Mielografia, sendo indicada para avaliação da estrutura óssea e, também, da hérnia discal que é um tecido gelatinoso e fibroso.
- Ressonância Nuclear Magnética: Atualmente é o melhor exame que se dispõem para o diagnóstico da hérnia de disco e para investigação se há compressão e lesão da medula. É um exame que mostra com grande clareza e detalhes os tecidos menos densos que o osso, baseando-se na quantidade de água que há na estrutura estudada. Podem ser avaliadas várias estruturas como ligamentos, músculos, cartilagem e medula. Por exemplo, a presença de lesão intramedular “mielopatia“, onde ocorre acúmulo de líquido na medula (inflamação e edema).
22. TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Artrodese Lombar: Uma artrodese é uma cirurgia que fixa vértebras vizinhas com uma ponte de osso, mantendo-as alinhadas, estáveis e fortes. Na maioria das artrodeses é feita colocação de materiais de fixação, como parafusos de titânio ou espaçadores, para aumentar os índices de sucesso da fusão óssea. Embora a artrodese limite a mobilidade de da coluna, a maioria dos pacientes consegue realizar todos os movimentos necessários no dia a dia.
- Discectomia clássica: emprego de lupa e foco frontal, realizando o deslocamento de apenas um dos lados, com retirada de uma pequena porção da lâmina e com cobertura do ligamento amarelo, expondo-se o saco dural.
- Nucleotomia percutânea
- Microdiscectomia
23. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- Analgésicos
- Antiinflamatórios não esteróides - AINEs
- Antiinflamatórios esteróides – AIE
- Relaxantes Musculares
- Antidepressivos
- Corticóides
24. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Objetivos:
- Melhorar a ADM
- Diminuir quadro álgico e processo inflamatório;
- Corrigir desalinhamento postural (incluindo qualquer desvio lateral);
- Orientar sobre as AVDs e ergonomia;
- Fortalecer músculos estabilizadores de coluna lombar e membros inferiores;
- Diminuir os estresses causadores da compressão e reduzir sobrecarga da articulação
Condutas:
- Alongamento de coluna lombar e de MMII;
- Eletroterapia (TENS, Ultra-som, CIV, CDB, OCP);
- RPG, alongamento, exercícios posturais;
- Falar para o paciente modo correto de abaixar para pegar pesos, sobre como se manter sentado, como se levantar da cama, como permanecer em seu serviço;
- Cinesioterapia (exercícios ativos e ativo-resistidos, exercícios de extensão passiva);
- Hidroterapia, tração manual, pompagem
25. CONTROLE MUSCULAR DA COLUNA LOMBAR
Músculos como transverso do abdome, obliquo interno do abdome, oblíquo externo do abdome, reto do abdome, quadrado lombar, multifideos, intersegmentares, eretores da espinha superficiais e iliopsoas, são importantes para uma boa estabilidade postural da coluna vertebral evitando posturas que facilitem o aparecimento da hérnia de disco.
26. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DA COLUNA E DE REEDUCAÇÃO DA POSTURA
As incapacidades geradas em um individuo com herniação dependerão da extensão da lesão. Se a medula espinal for envolvida, poderá ocorrer até paralisia completa. Se as raízes nervosas forem envolvidas (também a causa eqüina), poderão ocorrer graus variáveis de fraqueza muscular em miótomos específicos, o que pode ou não interferir nas atividades diárias pessoais e ocupacionais do individuo. As raízes nervosas do quarto inferior afetam a função dos membros inferiores, especialmente em atividades de apoio de peso.
27. POSTURA
O nível de pressão intradiscal quando o individuo está em pé, a pressão intradiscal é menor quando em decúbito dorsal, aumenta 50% na posição sentada com quadris e joelhos flexionados e quase dobra ao inclinar-se para frente na posição sentada. Sentar-se com uma inclinação de 120º no encosto da cadeira e com um suporte lombar de 5 cm de profundidade proporciona a menor carga ao disco na posição sentada.
Portanto, quando há uma lesão aguda de disco deve-se evitar sentar com quadris e joelhos flexionados ou inclinando-se para frente. Se for necessário sentar, deve haver um suporte para a coluna lombar reclinando o tronco para 120º.
28. REPOUSO
O individuo deitado em repouso com a coluna em flexão, o fluido acumula-se posteriormente no disco onde há mais espaço. Então, ao ficar em pé, o peso corporal comprime o disco que está com mais fluido aumentando bastante a pressão intradiscal. Isso acentua a dor ou os sintomas de uma protrusão de disco. Para evitar a exacerbação de sintomas, deve ser evitado o repouso absoluto no leito durante a fase aguda. O repouso no leito nos primeiros dois dias, quando os sintomas são altamente irritáveis, pode ser necessário para promover o inicio da regeneração, mas deve ser intercalado com pequenos intervalos em pé, andando e de movimento apropriadamente controlado.
29. TRAÇÃO
Ela pode aliviar os sintomas devido a uma protrusão de disco, pois haverá uma separação dos corpos vertebrais diminuindo a pressão intradiscal. A tração produzindo o alívio dos sintomas, o tempo de tração precisa ser curto, pois com a redução da pressão, o disco pode embeber fluido para igualar a pressão. Então, quando a tração é liberada, a pressão aumenta e os sintomas são exacerbados.
30. FLEXÃO E EXTENSÃO
O repouso em uma posição levemente inclinada para frente em geral, ameniza a dor devido ao espaço potencial para o núcleo pulposo do disco. O paciente pode também desviar lateralmente o tronco para minimizar a pressão contra uma raiz nervosa. O movimento em extensão no inicio causa aumento dos sintomas. Em lesões agudas de disco com desvio lateral protetor e flexão lombar, tem-se mostrado que as técnicas que produzem desvio lateral da coluna para o lado oposto ao desvio protetor seguido por extensão passiva da coluna, para comprimir biomecanicamente a protrusão, aliviam os sinais e sintomas clínicos em muitos pacientes.Pacientes que experimentam dor devido a estase de fluido após terem estado em uma postura flexionada sustentada também sentem alivio com o movimento de extensão.
31. EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS E DINÂMICOS
Atividades isométricas como exercícios de inclinação pélvica resistida, esforço isométrico, manobra de Valsalva, assim como exercícios ativos de flexão e extensão da coluna, aumentam as pressões intra-discais acima do normal, e portanto, devem ser evitados durante o estagio agudo. Contrações musculares fortes também exacerbam os sintomas quando o músculo está lesado. Por isso, exercícios de extensão ativos e resistidos são evitados durante os estagio agudo.
32. HIDROTERAPIA
Ela é um dos tratamentos considerado mais adequado para a hérnia de disco, pois as propriedades físicas da água, principalmente a flutuação, possuem repercussões positivas em relação à hérnia proporcionando alívio da dor, melhora da postura e mobilidade, normalização dos sinais neurológicos e da qualidade de vida. A flutuação auxilia no aumento dos espaços intervertebrais. O paciente é orientado a permanecer em retroversão pélvica, retificando a lordose lombar, ajudando no aumento dos espaços entre as vértebras e alívio da compressão radicular. Orienta-se também a retificação da lordose cervical, mantendo a coluna alinhada.
Os exercícios de reeducação postural agem alongando a musculatura paravertebral de toda coluna e são realizados em concordância com a respiração.
Percebe-se a importância da postura na prevenção da hérnia de disco. As orientações de posicionamento funcional para as atividades de vida diária e ocupacionais são essenciais para evitar as recidivas.
Um dos benefícios mais importantes da reabilitação aquática é a intervenção precoce, visto que na fase aguda da patologia os exercícios em terra não são toleráveis por aumentar as cargas compressivas na coluna. Na água, essas forças são bem reduzidas, favorecendo um programa de reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna.
Objetivos na Hidroterapia:
- Melhorar mobilidade pélvica, mantendo a lordose fisiológica (neutra);
- Fortalecer musculatura tônica (estabilizadores de tronco);
- Fortalecer a musculatura abdominal;
- Melhorar amplitude de movimento
Conduta na Hidroterapia:
- Aquecimento leve com corrida ou caminhada de frente, costas e passada lateral;
- Alongamento unilateral de isquiotibiais utilizando flutuador. O paciente permanece na posição ortostática encostado na parede com o membro contralateral em tríplice flexão. O fisioterapeuta estabiliza a pelve e auxilia na dorsiflexão do tornozelo. Duração do exercício: 10 a 15 segundos;
- Alongamento de grande dorsal na barra fixa. O paciente será posicionado em decúbito lateral com um membro superior aduzido (segurando na barra). O fisioterapeuta estabiliza a pelve e o joelho do paciente. Duração do exercício: 10 a 15 segundos;
- Alongamento unilateral de flexores de quadril e adutores de quadril na barra fixa utilizando flutuador. O paciente permanece na posição ortostática com tríplice flexão do membro contralateral. O fisioterapeuta estabiliza a pelve do paciente. Duração: 10 a 15 segundos;
- Tração dorso-lombar. O paciente em supino segura na barra fixa. O terapeuta realiza a tração nos membros inferiores com as mãos acima dos maléolos;
- Fortalecimento abdominal, individuo segurando a bola com os membros inferiores, ou paciente em tríplice flexão com fisioterapeuta realizando turbulência e paciente tentando manter a postura (exercícios isométricos);
- Fortalecimento de paravertebrais utilizando a prancha. Individuo flutuando e batendo os pés;
- Relaxamento global
Na água o terapeuta ensina ao paciente como manter a coluna em posição neutra e nas posições funcionais. Essa posição neutra é definida como a posição que garante maior estabilidade e menor estresse para a coluna. O próximo passo seria o fortalecimento do tronco proximal para desenvolvimento da postura a facilitar função. Desde que o paciente esteja hábil para manter a coluna neutra (através do fortalecimento dos abdominais), o paciente deverá realizar uma série de exercícios de estabilização com o objetivo de criar um feedback no centro de controle motor para manter sempre esta estabilização.
33. PROGNÓSTICO
O prognóstico para hérnia de disco será bom se feito um diagnóstico rápido e preciso e um bom tratamento. Também irá depender de cada paciente e de como estará sua Hérnia de Disco e de como irá reagir a terapia. É importante saber que em caso de tratamento convencional, medicamentoso não resolverem o problema o mais indicado será o tratamento cirúrgico.
34. CONCLUSÃO
A hérnia de disco é na verdade uma combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas do disco e situações que levam a aumento de pressão sobre o disco.
35. BIBLIOGRAFIA
HEBERT, Sizínio; XAVIER, Renato; PARDINI/JUNIOR, Arlindo G.; BARROS/FILHO, Tarcísio E. P. de. Ortopedia e traumatologia: princípios e práticas. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4.ed. Barueri: Manole, 2005.
HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 2005.
BATES, Andréa; HANSON, Norm; PAULO, Mercês Nogueira. Exercícios aquáticos terapêuticos. Barueri: Manole, 1998.
KAWAMOTO, Emilia Emi. Anatomia e Fisiologia Humana. São Paulo: EPU, 1988
TORTORA, Gerard J. Corpo Humano: Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2003
CAMPION, Margaret Reid. Hidroterapia: princípios e práticas. Editora Manole
A coluna vertebral é composta de uma série de vértebras e realiza movimento como flexão, extensão, inclinações laterais e rotações de tronco. Tem como funções proteger a medula espinhal, sustentar a cabeça e servir como ponto de fixação para as costelas e os músculos do dorso.
A coluna vertebral de um adulto é dividida em 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais e 4 vértebras coccígeas, sendo as sacrais e coccígeas imóveis. Entre as vértebras há discos intervertebrais compostos de uma parte periférica, consistindo de fibrocartilagem (anel fibroso), e uma parte central mole (núcleo pulposo), altamente elástica. Os discos intervertebrais cartilaginosos são de 3 a 7 mm de espessura, e do diâmetro do corpo das vértebras correspondentes. Têm como função ligar uma vértebra a outra, permitindo a sua mobilidade e atuando como um colchão de água, ao se deslocarem em direção à área vertebral de maior pressão.
As vértebras lombares (L1-L5) são as maiores e mais fortes da coluna. Os processos são bem adaptados para a fixação dos grandes músculos do dorso.
2. ANEL FIBROSO
Ela é constituída de 12 a 20 densas camadas de fibras colágenas e de fibrocartilagem alinhadas em ângulos agudos de 60º a 65º com o eixo da coluna vertebral, com a inclinação se alternando em camadas sucessivas, e com origem e inserção nos corpos vertebrais adjacentes. As camadas anulares agem conjuntamente apresentando a metade das fibras em estiramento em cada direção de rotação.
Devido à orientação das fibras, o anel proporciona ao disco uma força tensiva quando a coluna é separada, rodada ou inclinada.
O anel age para absorver as forças que chegam na articulação, e contém o núcleo pulposo que age como um fulcro de movimento para os 3 graus de liberdade em cada nível. As fibras externas do anel podem produzir dor na distribuição dos dermátomos quando estiradas.
Os círculos concêntricos organizados do anel proporcionam força tensiva ao disco. O movimento é permitido, ainda que algumas fibras fiquem tensionadas dependendo da direção para a qual a coluna vertebral se inclina, gira ou faz atrito e, portanto, se comportará similarmente aos ligamentos.
3. NÚCLEO PULPOSO
Ele é um gel mucopolissacarídeo contida no centro da camada mais interna do anel fibroso que se altera nas suas características bioquímicas com a idade e com lesões. A alteração bioquímica diminui a resistência de capacidade de retenção de água do núcleo.
O núcleo contém aproximadamente 88% de água quando a retenção de águas está em seus níveis normais, o que o torna incompreensível.
Age como distribuidor de forças e fornece grande contribuição ao mecanismo de nutrição do disco através da liberação de água confinada durante as atividades de descarga de peso, e embebição de fluidos quando a pessoa está deitada.
Com a flexão de tronco a porção anterior do disco é comprimida e a posterior é separada. O núcleo pulposo, em geral, não se move no disco saudável, mas pode ter uma leve distorção com a flexão para redistribuição da carga através do disco. Uma carga assimétrica em flexão resulta em distorções do núcleo em direção à região póstero-lateral contralateral, onde as fibras do anel são mais alongadas.
4. PLACAS TERMINAIS CARTILAGINOSAS
Elas cobrem o núcleo pulposo superior e inferiormente e ficam ente o núcleo e os corpos vertebrais. As fibras colágenas do anel fibroso interno inserem-se na placa terminal e angulam-se centralmente, encapsulando assim o núcleo pulposo. A nutrição difunde-se da medula óssea dos corpos vertebrais para o disco através das placas terminais.
5. LESÃO E DEGENERAÇÃO DO DISCO
Pode acontecer devido ao colapso por fadiga onde com sobrecargas de torção, o anel torna-se distorcido, mais em região póstero-lateral oposta à direção da rotação. As camadas do anel fibroso externo perdem sua coesão e começam a separar-se umas das outras.
Cada camada age então como uma barreira separada para o material nuclear. Por fim, ocorrem lacerações radiais e comunicação do material nuclear entre as camadas.
Com flexões de tronco e sobrecargas de levantamento repetidas, as camadas do anel são distendidas; elas tornam-se firmemente agrupadas nas regiões póstero-laterais, desenvolvem-se fissuras radiais e o material nuclear migrar para as fissuras. As camadas externas das fibras anulares podem conter o material nuclear enquanto ainda são uma camada contínua. Após uma lesão, há a tendência de o núcleo edemaciar-se e distorcer o anel. A distorção é mais grave na região onde as fibras anulares são alongadas. Se as camadas externas se romperem, poderá ocorrer extrusão do material nuclear através das fissuras.
A regeneração é tentada, mas há má circulação no disco e qualquer reparo fibroso é mais fraco do que o tecido normal e leva um longo tempo devido ao estado relativamente avascular do disco.
A lesão e degeneração do disco podem acontecer também por uma ruptura traumática do anel pode ocorrer de uma única vez ou ser sobreposta a um disco onde esteja ocorrendo o colapso gradual dos círculos do anel. Isso é visto mais comumente em lesões traumáticas de hiperflexão.
6. PATOLOGIAS DE DISCO
As protrusões de disco (desarranjos) são condições que podem ocorrer em decorrência de posturas prolongadas em flexão, microtraumas repetitivos em flexão ou lesões traumáticas em flexão. Inicialmente os sintomas podem ser exacerbados quando se tenta a extensão, porém depois podem diminuir com o uso de movimentos de extensão cuidadosamente controlados. Vários estudos tem documentado que pacientes com núcleo pulposo herniado que tiveram redução de sintomas com uma abordagem extensora de tratamento responderam favoravelmente ao tratamento conservador não-cirúrgico.
7. HÉRNIA DE DISCO OU PROTUSÃO DISCAL
É uma patologia em que parte do núcleo pulposo faz protrusão em uma área enfraquecida ou fissurada do anel.
A protrusão do disco exerce pressão sobre o ligamento longitudinal, podendo ocasionar dor intensa na região inferior das costas, provocando quadros de lombalgia, lombociatalgia, ou mais raramente, a sindrome da cauda eqüina. Se a protrusão for grande, ela faz pressão sobre a raiz do nervo podendo resultar em dormência, formigamento ou fraqueza nos músculos supridos por esta raiz do nervo.
É mais freqüente em região lombar, porém pode ocorrer em qualquer local da coluna vertebral.
Pode ser desses tipos:
- Prolapso (protrusão contida): é uma protrusão do núcleo que ainda esta contida nas camadas externas do anel e nas estruturas ligamentares de suporte.
- Extrusão: uma protrusão na qual o núcleo pulposo se rompe através do anel externo e fica sob o ligamento longitudinal posterior.
- Seqüestro livre: o núcleo que sofreu extrusão move-se para longe da área prolapsada.
8. EFEITO NA BIOMECÂNICA VERTEBRAL
A lesão ou degeneração do disco afeta a biomecânica da coluna em geral. Inicialmente há aumento da mobilidade do segmento maior do que a normal, com flexão/extensão e translação do corpo vertebral para frente e para trás. A distribuição de força ao longo de todo o segmento é alterada, causando forças anormais nas facetas e nas estruturas de suporte.
9. INCIDÊNCIA
Entre 20 e 55 anos de idade, mas com mais freqüência entre os 30 e 40 anos são mais suscetíveis à lesões sintomáticas de disco. Exceto em casos de trauma, o surgimento sintomático na coluna lombar esta geralmente associado aos simples atos de inclinar-se, inclinar-se e levantar um objeto ou tentar ficar em pé depois de ter estado por muito tempo deitado, sentado ou inclinado para frente. Como o anel se enfraquece devido à fadiga pela carga com o tempo, ele tem menos capacidade de suportar pressões aumentadas quando há sobrecargas desproporcionalmente mais altas, podendo ocorrer o prolapso do material nuclear através das lacerações das fissuras que mais comumente são póstero-laterais e, com o aumento das pressões, pode fazer uma saliência contra as fibras anulares externas, causando uma distorção do anel; ou pode ocorrer extrusão do material nuclear do disco através de fissuras completas do anel.
A pessoa pode ou não ter uma sensação de algo rasgando. Muitos pacientes têm uma historia de má postura em flexão.
10. TIPOS DE HÉRNIA DISCAL
- Posterior
- Póstero-lateral (mais comum)
- Póstero-bilateral
11. MECANISMO DE LESÃO
O mecanismo de lesão mais comum é a torção (rotação de tronco) da coluna ou levantar (flexão de tronco) um objeto do solo, sendo essa carga não necessariamente pesada para causar a lesão.
Normalmente essa lesão ocorre, pois a coluna não está preparada para suportar o estresse do levantamento da carga naquele momento.
12. ETIOLOGIA
- Diminuição do espaço intervertebral;
- Formação osteofitária;
- Desequilíbrios biomecânicos: causados por desequilíbrios dos estabilizadores dinâmicos (músculos) e estáticos (estruturas ligamentares, articulações);
- Obesidade;
- Atividade ocupacional;
- Atividade esportiva;
- Traumas severos sobre a coluna
13. SINAIS E SINTOMAS
Os sinais mais comuns são, dormência, formigamento e fraqueza podendo estar presentes mesmo na ausência de qualquer intensidade de dor significativa. Há aumento de dor ao tossir e nos teste da elevação da perna estendida. Exercícios de flexão também aumentam a dor e os de extensão trazem alivio, e isto ocorre, pois na extensão lombar o disco se movimenta anteriormente, para longe da protrusão.
Comportamento da dor: a dor pode aumentar gradualmente quando a pessoa está inativa, como quando fica sentada ou após uma noite de repouso. O paciente, em geral, descreve um aumento da dor quando tenta sair da cama de manha ou ao se levantar. Os sintomas são geralmente agravados com atividades que aumentam a pressão intradiscal, como ficar sentado e inclinado para frente, tossir ou fazer um esforço isométrico, ou ao tentar ficar em pé após ter estado em uma posição flexionada. Geralmente os sintomas são amenizados durante a caminhada.
Dor aguda: quando há uma lesão do disco lombar, inicialmente o desconforto é observado na região lombossacral ou nas nádegas. Alguns pacientes experimentam uma dor que se estende para a coxa.
14. ETIOLOGIA DOS SINTOMAS
O disco é basicamente aneural; nem todas as protrusões de disco são sintomáticas.
Dor: os sintomas surgem devido à pressão da protrusão contra estruturas sensíveis à dor (ligamentos, dura-máter e vasos sangüíneos em torno das raízes nervosas).
Sintomas e sinais neurológicos: eles surgem devido à pressão contra a medula espinal ou raiz\es nervosas, gerando fraqueza motora especifica e aliterações sensoriais em dermátomos específicos. A dor irradiando em um padrão de dermátomo, o aumento da atividade mioelétrica nos posteriores da coxa, a diminuição no teste de levantamento da perna estendida e os reflexos tendinosos profundos deprimidos também podem estar associados a estímulos de dor referida provenientes dos músculos espinhais, dos ligamentos interespinhais, do disco e das facetas articulares, e portanto, não são sinais verdadeiros de pressão na raiz nervosa.
Variabilidade dos sintomas: os sintomas variam dependendo do grau e da direção da protrusão.
Protrusões posteriores ou póstero-laterais são mais comuns. Com uma pequena lesão posterior ou póstero-lateral, pode haver pressão contra o ligamento longitudinal posterior, contra a dura-máter ou suas extensões em torno das raízes nervosas. O paciente pode descrever uma dor intensa na linha media da região lombar alastrando-se através da coluna para as nádegas e coxas.
Uma protrusão posterior larga pode causar sinais medulares como perda de controle da bexiga e anestesia em sela.
Uma protrusão póstero-lateral larga pode causar sinais parciais de medula espinal ou raiz nervosa.
Uma protrusão anterior pode causar pressão contra o ligamento longitudinal anterior, resultando em dor na coluna. Pode não haver sinais neurológicos.
Os níveis mais comuns de protrusão são os segmentos entre a quarta e quinta vértebras lombares e entre a quinta vértebra lombar e o sacro, embora possa ocorrer uma lesão em qualquer nível.
Mudança de sintomas: os sintomas podem se alterar se houver integridade da parede anular, porque o mecanismo hidrostático ainda está intacto.
Inflamação: os conteúdos do núcleo pulposo no canal neural podem causar uma reação inflamatória e irritar o saco dural, os envoltórios de suas raízes nervosas ou as raízes nervosas. Os sintomas podem persistir por períodos extensos e não responder a alterações puramente biomecânicas. A dor lombar pode ser pior do que a dor na perna durante o teste de levantamento da perna estendida. A resolução ruim desse estimulo inflamatório pode levar a reações fibróticas, comprometimentos na mobilidade dos nervos e dor crônica. Geralmente é necessária a intervenção medica precoce com agentes antiinflamatórios.
15. PARTES DO CORPO AFETADAS
Vértebras, músculos paravertebrais, ligamentos espinhais, nervos, discos e facetas articulares.
16. FONTES POTENCIAIS DE DOR LOMBAR
Estreitamento do espaço posterior do disco e do forame intervertebral. Isso pode comprimir a dura-máter e os vasos sangüíneos da raiz nervosa relacionada, ou a própria raiz nervosa, especialmente se houver alterações degenerativas nas vértebras ou no disco.
17. POSTURA RELAXADA OU DESLEIXADA
Esse tipo de postura facilita o estreitamento do forame intervertebral na coluna lombar inferior que pode comprimir os vasos sangüíneos, a dura-máter e as raízes nervosas, especialmente em condições artríticas.
Um programa de exercícios mal elaborados que enfatize a flexão torácica sem equilibrar a força com outros exercícios apropriados e treinamento postural, pode perpetuar esses comprometimentos.
18. POSTURA DE ACHATAMENTO LOMBAR
Ficar continuamente relaxado ou flexionado nas posturas sentada e em pé; ênfase excessiva em exercícios de flexão nos programas gerais de exercício pode ser causas comuns para uma provável hérnia de disco.
19. ACHADOS CLÍNICOS DA COLUNA LOMBAR
O paciente geralmente prefere ficar em pé e andar a ficar sentado.
O paciente pode ter uma diminuição ou perda de lordose lombar e apresentar algum desvio lateral da coluna.
A inclinação para frente é limitada. Ao repetir o teste de inclinação para frente, os sintomas aumentam ou sentem eles descerem para a perna.
A inclinação para trás é limitada; ao repetir o teste de inclinação para trás, a dor diminui ou os sintomas retrocedem da perna ou se tornam localizados na coluna, com exceções como: se há um desvio lateral da coluna, a inclinação para trás aumenta a dor e se o desvio é corrigido primeiro, então a inclinação para trás repetida ameniza ou centraliza a dor; se a protrusão não pode ser reduzida mecanicamente, a inclinação para trás torna os sintomas periféricos ou piores; se há protrusão anterior, a inclinação para trás aumenta a dor e a inclinação para frente alivia.
O teste de flexão lombar passiva em decúbito dorsal e a extensão passiva em decúbito ventral geralmente produzem sinais similares aos dos testes feitos em pé, porem os resultados podem ser menos intensos porque a gravidade é eliminada.
Dor entre 30º e 60º de levantamento da perna estendida é considerada positiva para interferência de mobilidade dural, porém não patognomonica para uma protrusão de disco.
20. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Feito através da:
* Identificação (Idade, Profissão, Estado Civil);
* Anamnese (Queixa Principal do paciente, HMA/HMP);
* Avaliação clínica:
- Inspeção: posicionamento da pelve em anteroversão ou retroversão, angulação lordose, desvios;
- Palpação: crista ilíaca, espaço intervertebral, processo espinhoso, face posterior do cóccix, trocanter maior, tuberosidade isquiática, espinha ilíaca póstero-superior;
- ADM: flexão, extensão, inclinação lateral de tronco;
- Reflexos: patelar, oriundos da raiz L2, L3, L4, mais predominantemente de L4 e também aquileu;
- Sensibilidade: dermátomo de L4 cobre a face medial da perna. Dermátomo de L5 é responsável pela parte lateral do fêmur e o dorso do pé. O dermátomo de S1 cobre o maléolo lateral e a face lateral da superfície plantar do pé.
- Força Muscular: testar ações musculares de MMII;
- Testes Especiais: Valsalva, Laségue, Elevação de Membros Inferiores
21. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Ele é feito a partir da:
- Raios-X: De uma forma geral é o primeiro exame a ser solicitado, com objetivo de avaliar estrutura óssea da coluna, seus espaços, corpos vertebrais isoladamente e em conjunto, podendo ser observado sinais de fraturas, desgastes e lesões tumorais. No caso de hérnia discal, um sinal importante ao Raio X é a redução do espaço discal, chamado de pinçamento entre as vértebras, ocorrendo a aproximação dos corpos vertebrais de forma anormal.
- Mielografia: É o RX, com injeção de contraste no canal vertebral peridural. Por se tratar de exame mais agressivo, pela injeção de contraste com agulha e por mostrar uma imagem indireta do disco tem sido pouco usado.
- Tomografia Computadorizada: É um exame mais moderno que o Raio X e a Mielografia, sendo indicada para avaliação da estrutura óssea e, também, da hérnia discal que é um tecido gelatinoso e fibroso.
- Ressonância Nuclear Magnética: Atualmente é o melhor exame que se dispõem para o diagnóstico da hérnia de disco e para investigação se há compressão e lesão da medula. É um exame que mostra com grande clareza e detalhes os tecidos menos densos que o osso, baseando-se na quantidade de água que há na estrutura estudada. Podem ser avaliadas várias estruturas como ligamentos, músculos, cartilagem e medula. Por exemplo, a presença de lesão intramedular “mielopatia“, onde ocorre acúmulo de líquido na medula (inflamação e edema).
22. TRATAMENTO CIRÚRGICO
- Artrodese Lombar: Uma artrodese é uma cirurgia que fixa vértebras vizinhas com uma ponte de osso, mantendo-as alinhadas, estáveis e fortes. Na maioria das artrodeses é feita colocação de materiais de fixação, como parafusos de titânio ou espaçadores, para aumentar os índices de sucesso da fusão óssea. Embora a artrodese limite a mobilidade de da coluna, a maioria dos pacientes consegue realizar todos os movimentos necessários no dia a dia.
- Discectomia clássica: emprego de lupa e foco frontal, realizando o deslocamento de apenas um dos lados, com retirada de uma pequena porção da lâmina e com cobertura do ligamento amarelo, expondo-se o saco dural.
- Nucleotomia percutânea
- Microdiscectomia
23. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- Analgésicos
- Antiinflamatórios não esteróides - AINEs
- Antiinflamatórios esteróides – AIE
- Relaxantes Musculares
- Antidepressivos
- Corticóides
24. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Objetivos:
- Melhorar a ADM
- Diminuir quadro álgico e processo inflamatório;
- Corrigir desalinhamento postural (incluindo qualquer desvio lateral);
- Orientar sobre as AVDs e ergonomia;
- Fortalecer músculos estabilizadores de coluna lombar e membros inferiores;
- Diminuir os estresses causadores da compressão e reduzir sobrecarga da articulação
Condutas:
- Alongamento de coluna lombar e de MMII;
- Eletroterapia (TENS, Ultra-som, CIV, CDB, OCP);
- RPG, alongamento, exercícios posturais;
- Falar para o paciente modo correto de abaixar para pegar pesos, sobre como se manter sentado, como se levantar da cama, como permanecer em seu serviço;
- Cinesioterapia (exercícios ativos e ativo-resistidos, exercícios de extensão passiva);
- Hidroterapia, tração manual, pompagem
25. CONTROLE MUSCULAR DA COLUNA LOMBAR
Músculos como transverso do abdome, obliquo interno do abdome, oblíquo externo do abdome, reto do abdome, quadrado lombar, multifideos, intersegmentares, eretores da espinha superficiais e iliopsoas, são importantes para uma boa estabilidade postural da coluna vertebral evitando posturas que facilitem o aparecimento da hérnia de disco.
26. PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DA COLUNA E DE REEDUCAÇÃO DA POSTURA
As incapacidades geradas em um individuo com herniação dependerão da extensão da lesão. Se a medula espinal for envolvida, poderá ocorrer até paralisia completa. Se as raízes nervosas forem envolvidas (também a causa eqüina), poderão ocorrer graus variáveis de fraqueza muscular em miótomos específicos, o que pode ou não interferir nas atividades diárias pessoais e ocupacionais do individuo. As raízes nervosas do quarto inferior afetam a função dos membros inferiores, especialmente em atividades de apoio de peso.
27. POSTURA
O nível de pressão intradiscal quando o individuo está em pé, a pressão intradiscal é menor quando em decúbito dorsal, aumenta 50% na posição sentada com quadris e joelhos flexionados e quase dobra ao inclinar-se para frente na posição sentada. Sentar-se com uma inclinação de 120º no encosto da cadeira e com um suporte lombar de 5 cm de profundidade proporciona a menor carga ao disco na posição sentada.
Portanto, quando há uma lesão aguda de disco deve-se evitar sentar com quadris e joelhos flexionados ou inclinando-se para frente. Se for necessário sentar, deve haver um suporte para a coluna lombar reclinando o tronco para 120º.
28. REPOUSO
O individuo deitado em repouso com a coluna em flexão, o fluido acumula-se posteriormente no disco onde há mais espaço. Então, ao ficar em pé, o peso corporal comprime o disco que está com mais fluido aumentando bastante a pressão intradiscal. Isso acentua a dor ou os sintomas de uma protrusão de disco. Para evitar a exacerbação de sintomas, deve ser evitado o repouso absoluto no leito durante a fase aguda. O repouso no leito nos primeiros dois dias, quando os sintomas são altamente irritáveis, pode ser necessário para promover o inicio da regeneração, mas deve ser intercalado com pequenos intervalos em pé, andando e de movimento apropriadamente controlado.
29. TRAÇÃO
Ela pode aliviar os sintomas devido a uma protrusão de disco, pois haverá uma separação dos corpos vertebrais diminuindo a pressão intradiscal. A tração produzindo o alívio dos sintomas, o tempo de tração precisa ser curto, pois com a redução da pressão, o disco pode embeber fluido para igualar a pressão. Então, quando a tração é liberada, a pressão aumenta e os sintomas são exacerbados.
30. FLEXÃO E EXTENSÃO
O repouso em uma posição levemente inclinada para frente em geral, ameniza a dor devido ao espaço potencial para o núcleo pulposo do disco. O paciente pode também desviar lateralmente o tronco para minimizar a pressão contra uma raiz nervosa. O movimento em extensão no inicio causa aumento dos sintomas. Em lesões agudas de disco com desvio lateral protetor e flexão lombar, tem-se mostrado que as técnicas que produzem desvio lateral da coluna para o lado oposto ao desvio protetor seguido por extensão passiva da coluna, para comprimir biomecanicamente a protrusão, aliviam os sinais e sintomas clínicos em muitos pacientes.Pacientes que experimentam dor devido a estase de fluido após terem estado em uma postura flexionada sustentada também sentem alivio com o movimento de extensão.
31. EXERCÍCIOS ISOMÉTRICOS E DINÂMICOS
Atividades isométricas como exercícios de inclinação pélvica resistida, esforço isométrico, manobra de Valsalva, assim como exercícios ativos de flexão e extensão da coluna, aumentam as pressões intra-discais acima do normal, e portanto, devem ser evitados durante o estagio agudo. Contrações musculares fortes também exacerbam os sintomas quando o músculo está lesado. Por isso, exercícios de extensão ativos e resistidos são evitados durante os estagio agudo.
32. HIDROTERAPIA
Ela é um dos tratamentos considerado mais adequado para a hérnia de disco, pois as propriedades físicas da água, principalmente a flutuação, possuem repercussões positivas em relação à hérnia proporcionando alívio da dor, melhora da postura e mobilidade, normalização dos sinais neurológicos e da qualidade de vida. A flutuação auxilia no aumento dos espaços intervertebrais. O paciente é orientado a permanecer em retroversão pélvica, retificando a lordose lombar, ajudando no aumento dos espaços entre as vértebras e alívio da compressão radicular. Orienta-se também a retificação da lordose cervical, mantendo a coluna alinhada.
Os exercícios de reeducação postural agem alongando a musculatura paravertebral de toda coluna e são realizados em concordância com a respiração.
Percebe-se a importância da postura na prevenção da hérnia de disco. As orientações de posicionamento funcional para as atividades de vida diária e ocupacionais são essenciais para evitar as recidivas.
Um dos benefícios mais importantes da reabilitação aquática é a intervenção precoce, visto que na fase aguda da patologia os exercícios em terra não são toleráveis por aumentar as cargas compressivas na coluna. Na água, essas forças são bem reduzidas, favorecendo um programa de reabilitação mais intenso e precoce sem prejudicar a coluna.
Objetivos na Hidroterapia:
- Melhorar mobilidade pélvica, mantendo a lordose fisiológica (neutra);
- Fortalecer musculatura tônica (estabilizadores de tronco);
- Fortalecer a musculatura abdominal;
- Melhorar amplitude de movimento
Conduta na Hidroterapia:
- Aquecimento leve com corrida ou caminhada de frente, costas e passada lateral;
- Alongamento unilateral de isquiotibiais utilizando flutuador. O paciente permanece na posição ortostática encostado na parede com o membro contralateral em tríplice flexão. O fisioterapeuta estabiliza a pelve e auxilia na dorsiflexão do tornozelo. Duração do exercício: 10 a 15 segundos;
- Alongamento de grande dorsal na barra fixa. O paciente será posicionado em decúbito lateral com um membro superior aduzido (segurando na barra). O fisioterapeuta estabiliza a pelve e o joelho do paciente. Duração do exercício: 10 a 15 segundos;
- Alongamento unilateral de flexores de quadril e adutores de quadril na barra fixa utilizando flutuador. O paciente permanece na posição ortostática com tríplice flexão do membro contralateral. O fisioterapeuta estabiliza a pelve do paciente. Duração: 10 a 15 segundos;
- Tração dorso-lombar. O paciente em supino segura na barra fixa. O terapeuta realiza a tração nos membros inferiores com as mãos acima dos maléolos;
- Fortalecimento abdominal, individuo segurando a bola com os membros inferiores, ou paciente em tríplice flexão com fisioterapeuta realizando turbulência e paciente tentando manter a postura (exercícios isométricos);
- Fortalecimento de paravertebrais utilizando a prancha. Individuo flutuando e batendo os pés;
- Relaxamento global
Na água o terapeuta ensina ao paciente como manter a coluna em posição neutra e nas posições funcionais. Essa posição neutra é definida como a posição que garante maior estabilidade e menor estresse para a coluna. O próximo passo seria o fortalecimento do tronco proximal para desenvolvimento da postura a facilitar função. Desde que o paciente esteja hábil para manter a coluna neutra (através do fortalecimento dos abdominais), o paciente deverá realizar uma série de exercícios de estabilização com o objetivo de criar um feedback no centro de controle motor para manter sempre esta estabilização.
33. PROGNÓSTICO
O prognóstico para hérnia de disco será bom se feito um diagnóstico rápido e preciso e um bom tratamento. Também irá depender de cada paciente e de como estará sua Hérnia de Disco e de como irá reagir a terapia. É importante saber que em caso de tratamento convencional, medicamentoso não resolverem o problema o mais indicado será o tratamento cirúrgico.
34. CONCLUSÃO
A hérnia de disco é na verdade uma combinação de fatores biomecânicos, alterações degenerativas do disco e situações que levam a aumento de pressão sobre o disco.
35. BIBLIOGRAFIA
HEBERT, Sizínio; XAVIER, Renato; PARDINI/JUNIOR, Arlindo G.; BARROS/FILHO, Tarcísio E. P. de. Ortopedia e traumatologia: princípios e práticas. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4.ed. Barueri: Manole, 2005.
HOPPENFELD, Stanley. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, 2005.
BATES, Andréa; HANSON, Norm; PAULO, Mercês Nogueira. Exercícios aquáticos terapêuticos. Barueri: Manole, 1998.
KAWAMOTO, Emilia Emi. Anatomia e Fisiologia Humana. São Paulo: EPU, 1988
TORTORA, Gerard J. Corpo Humano: Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2003
CAMPION, Margaret Reid. Hidroterapia: princípios e práticas. Editora Manole
quinta-feira, 31 de julho de 2008
Asma
Colocações: O texto aqui escrito é apenas um resumo do assunto e para maiores detalhes é necessário pesquisar em outras fontes. Lembrem-se: pesquise em fontes seguras.Aqui ao final do assunto está a bibliografia utilizada (fonte segura).
1. DEFINIÇÃO
A asma é considerada uma doença inflamatória crônica e caracteriza-se por uma hiper-responsividade (resposta exagerada a estímulos broncoconstritores que não causariam broncoespasmo em indivíduos normais) das vias aéreas inferiores manifestando-se então pela obstrução ao fluxo aéreo causando dificuldade respiratória. Esta obstrução à passagem de ar pode ser revertida espontaneamente ou com uso de medicações.
A gravidade da doença é determinada pelo grau de inflamação, pelo broncoespasmo, e pela intensidade dos fenômenos de remodelação que ocorrem nas vias aéreas. A asma se não tratada pode levar a complicações como tornar-se uma doença crônica com limitação do fluxo aéreo, limitar a pessoa fisicamente e socialmente e até levar a morte em casos mais graves de ataques.
2. FISIOPATOLOGIA
A asma é uma reação imunológica e é mediada pelo anticorpo IgE, ou seja, quando um asmático inala um alérgeno em que ele é sensível, o antígeno se liga com moléculas de IgE especificas fixas à superfície dos mastócitos da mucosa e submucosa brônquicas. Esses mastócitos em aproximadamente meia-hora degranulam-se, liberando mediadores múltiplos como os leucotrienos, histamina, prostaglandinas, fator de ativação das plaquetas entre outros. Tais mediadores levam à contração do músculo liso, à congestão vascular, e ao escape produzindo obstrução do fluxo aéreo.
Nos asmáticos a IgE estará aumentada, a maior parte dos mastócitos do tecido pulmonar estarão concentrados nas vias aéreas e pequenas quantidades de antígeno são suficientes para causar a reação. Fatores como esses são aspectos importantes no mecanismo da asma.
3. INCIDÊNCIA
A incidência da asma vem aumentando e a condição atual, por exemplo, a poluição tem contribuído para esse crescimento, afetando aproximadamente de 5 a 10% da população dos países industrializados.
É considerado que 35% dos asmáticos sejam menores de 18 anos e meninos, iniciando os sintomas antes dos cinco anos de idade. Já 25% dos asmáticos consideram-se que sejam pessoas acima dos 40 anos de idade e mulheres.
Dessa forma a taxa de mortalidade da asma vem crescendo. Em 1980 a 1987, essas taxas aumentaram 31%.
4. PATOLOGIA
Na asma ocorre a broncoconstrição pela super-reação ao estímulo normal dos músculos macios da parede bronquial, levando a hipertrofia desses músculos e consequentemente uma resposta inflamatória na mucosa e submucosa. A hipertrofia das glândulas mucosas levam à um quadro de hipersecreção dificultando ainda mais a passagem do ar durante longos períodos de tempo somando com a ansiedade sempre presente, acaba que agravando a crise asmática.
O espasmo, edema e a hipersecreção são responsáveis pela obstrução brônquica na crise asmática prejudicando a inspiração e expiração, sendo a inspiração rápida e superficial, e a expiração longa e ineficaz causando a hiperinsuflação pulmonar. Com isso ocorre uma alteração da mecânica ventilatória entrando em ação os músculos acessórios da respiração (trapézio, escalenos, peitorais, esternocleidomastóideos) levando a um consumo maior de energia.
Portanto, durante a crise o asmático na maioria das vezes adota posturas para facilitar ação dos músculos acessórios ajudando em sua respiração, porém tencionando essas musculaturas, entrando então em exaustão.
5. ETIOLOGIA
Algumas pessoas podem ser geneticamente sensíveis ao desenvolvimento da asma e cada fator desencadeante pode variar entre indivíduos com a doença, por isso é importante que cada pessoa reconheça esses fatores para poder encontrar melhores meios de evitar ou limitar sua exposição a eles.
As causas mais comuns para a asma são:
- Alérgenos (pêlos de animais, ácaros de pó doméstico, pólens e fungos)
- Poluentes do ar (fumaça de cigarro, tintas exaladas, odores fortes, poluição do ar)
- Infecções respiratórias (virais, sinusites)
- Exercícios físicos
- Clima (ar frio, alta umidade, ar seco)
- Agentes farmacológicos (metacolina e histamina)
- Estresse emocional
- Refluxo gastresofágico
6. SINAIS E SINTOMAS
Na asma a crise pode começar com sintomas graves ou com sintomas lentos (angústia respiratória aumentando gradualmente). Geralmente os sintomas da asma são o agravamento da falta de ar, sibilos episódicos, respiração curta, produção de secreção, tosse, chiado e pressão no peito, ou até uma combinação desses sintomas.
Em crises curtas e graves de asma a tosse costuma ser intensa e seca, já em crises agudas a tosse pode ser acompanhada por taquicardia, taquipnéia, sudorese, ansiedade, angústia e chiado intenso.
7. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da asma pode parecer algo um pouco difícil já que o exame físico poderá ser considerado normal se feito entre episódios em que o paciente não estiver em períodos de crises, porém colher a história do paciente é de fundamental importância, assim como também em conjunto de uma avaliação laboratorial, para obtenção de um correto diagnóstico clinico.
8. TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento suporte da asma é a drogaterapia e pode ser tratada de forma preventiva ou durantes as crises.
Os corticoesteróides são medicamentos preventivos para combater as inflamações dos brônquios e evitar que as crises que possam surgir. Quando há uma resposta insuficiente dos broncodilatadores o uso precoce dos corticoesteróides é indicado
Os broncodilatadores são usados durante as crises para diminuir o broncoespasmo e para que seja efetiva é essencial que se use de modo correto. Nos casos mais graves do ataque ás vezes é necessário distribuir broncodilatadores e esteróides via a um nebulizador.
Esses dois medicamentos são os mais usados em pacientes asmáticos, porém o cromoglicato, nedocromil, inibidores de leucotrienos, agonistas beta2-adrenérgicos, metilxantinas, anticolinérgicos também são usados para o tratamento da asma.
9. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Objetivos:
- Orientar nas AVD’s
- Prevenir/Eliminar secreções
- Melhorar função pulmonar
- Melhorar condicionamento físico
Condutas:
- Evitar ambientes com poluentes, com pêlos de animais, ambientes secos ou úmidos demais.
- Manobras de Higiene Brônquica: Inalação, Vibrocompressão, Tapotagem, Acapella, Shaker, Flutter, Estímulo de tosse.
- Manobras de Reexpansão Pulmonar: Respiron, Voldyne, Threshold, Compressão e Descompresão Brusca, AFE.
- Condicionamento físico: Exercícios calistênicos, Respiração fracionada, Esteira, Bicicleta todos monitorados e de baixa intensidade.
10. PROGNÓSTICO
O prognóstico da asma é favorável principalmente se diagnosticada rapidamente e estará associada a tempo de duração dos sintomas (menores que 1 ano), testes de função pulmonar normal e baixo grau de hiper-reatividade brônquica, sendo a prevenção também um fator importante para um bom prognóstico.
Fatores para um mal prognóstico poderá ser a alergia atópica (detectada pelos testes cutâneos, pelos níveis elevados de IgE sérica e pela eosinofilia sangüínea), o tabagismo (tanto o ativo como o passivo), condições climáticas (principalmente as
associadas aos fatores que aumentam a poluição atmosférica) e a idade de início (pior quando o seu início é precoce).
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ELLIS, Elizabeth, ALISON, Jennifer. Fisioterapia cardiorrespiratória prática.
Rio de Janeiro: Revinter. 1997.
PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos. 2.ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. Cap.13, p.257-259. 2002. Cap.13, p.257-259
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 4ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 1997
1. DEFINIÇÃO
A asma é considerada uma doença inflamatória crônica e caracteriza-se por uma hiper-responsividade (resposta exagerada a estímulos broncoconstritores que não causariam broncoespasmo em indivíduos normais) das vias aéreas inferiores manifestando-se então pela obstrução ao fluxo aéreo causando dificuldade respiratória. Esta obstrução à passagem de ar pode ser revertida espontaneamente ou com uso de medicações.
A gravidade da doença é determinada pelo grau de inflamação, pelo broncoespasmo, e pela intensidade dos fenômenos de remodelação que ocorrem nas vias aéreas. A asma se não tratada pode levar a complicações como tornar-se uma doença crônica com limitação do fluxo aéreo, limitar a pessoa fisicamente e socialmente e até levar a morte em casos mais graves de ataques.
2. FISIOPATOLOGIA
A asma é uma reação imunológica e é mediada pelo anticorpo IgE, ou seja, quando um asmático inala um alérgeno em que ele é sensível, o antígeno se liga com moléculas de IgE especificas fixas à superfície dos mastócitos da mucosa e submucosa brônquicas. Esses mastócitos em aproximadamente meia-hora degranulam-se, liberando mediadores múltiplos como os leucotrienos, histamina, prostaglandinas, fator de ativação das plaquetas entre outros. Tais mediadores levam à contração do músculo liso, à congestão vascular, e ao escape produzindo obstrução do fluxo aéreo.
Nos asmáticos a IgE estará aumentada, a maior parte dos mastócitos do tecido pulmonar estarão concentrados nas vias aéreas e pequenas quantidades de antígeno são suficientes para causar a reação. Fatores como esses são aspectos importantes no mecanismo da asma.
3. INCIDÊNCIA
A incidência da asma vem aumentando e a condição atual, por exemplo, a poluição tem contribuído para esse crescimento, afetando aproximadamente de 5 a 10% da população dos países industrializados.
É considerado que 35% dos asmáticos sejam menores de 18 anos e meninos, iniciando os sintomas antes dos cinco anos de idade. Já 25% dos asmáticos consideram-se que sejam pessoas acima dos 40 anos de idade e mulheres.
Dessa forma a taxa de mortalidade da asma vem crescendo. Em 1980 a 1987, essas taxas aumentaram 31%.
4. PATOLOGIA
Na asma ocorre a broncoconstrição pela super-reação ao estímulo normal dos músculos macios da parede bronquial, levando a hipertrofia desses músculos e consequentemente uma resposta inflamatória na mucosa e submucosa. A hipertrofia das glândulas mucosas levam à um quadro de hipersecreção dificultando ainda mais a passagem do ar durante longos períodos de tempo somando com a ansiedade sempre presente, acaba que agravando a crise asmática.
O espasmo, edema e a hipersecreção são responsáveis pela obstrução brônquica na crise asmática prejudicando a inspiração e expiração, sendo a inspiração rápida e superficial, e a expiração longa e ineficaz causando a hiperinsuflação pulmonar. Com isso ocorre uma alteração da mecânica ventilatória entrando em ação os músculos acessórios da respiração (trapézio, escalenos, peitorais, esternocleidomastóideos) levando a um consumo maior de energia.
Portanto, durante a crise o asmático na maioria das vezes adota posturas para facilitar ação dos músculos acessórios ajudando em sua respiração, porém tencionando essas musculaturas, entrando então em exaustão.
5. ETIOLOGIA
Algumas pessoas podem ser geneticamente sensíveis ao desenvolvimento da asma e cada fator desencadeante pode variar entre indivíduos com a doença, por isso é importante que cada pessoa reconheça esses fatores para poder encontrar melhores meios de evitar ou limitar sua exposição a eles.
As causas mais comuns para a asma são:
- Alérgenos (pêlos de animais, ácaros de pó doméstico, pólens e fungos)
- Poluentes do ar (fumaça de cigarro, tintas exaladas, odores fortes, poluição do ar)
- Infecções respiratórias (virais, sinusites)
- Exercícios físicos
- Clima (ar frio, alta umidade, ar seco)
- Agentes farmacológicos (metacolina e histamina)
- Estresse emocional
- Refluxo gastresofágico
6. SINAIS E SINTOMAS
Na asma a crise pode começar com sintomas graves ou com sintomas lentos (angústia respiratória aumentando gradualmente). Geralmente os sintomas da asma são o agravamento da falta de ar, sibilos episódicos, respiração curta, produção de secreção, tosse, chiado e pressão no peito, ou até uma combinação desses sintomas.
Em crises curtas e graves de asma a tosse costuma ser intensa e seca, já em crises agudas a tosse pode ser acompanhada por taquicardia, taquipnéia, sudorese, ansiedade, angústia e chiado intenso.
7. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da asma pode parecer algo um pouco difícil já que o exame físico poderá ser considerado normal se feito entre episódios em que o paciente não estiver em períodos de crises, porém colher a história do paciente é de fundamental importância, assim como também em conjunto de uma avaliação laboratorial, para obtenção de um correto diagnóstico clinico.
8. TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento suporte da asma é a drogaterapia e pode ser tratada de forma preventiva ou durantes as crises.
Os corticoesteróides são medicamentos preventivos para combater as inflamações dos brônquios e evitar que as crises que possam surgir. Quando há uma resposta insuficiente dos broncodilatadores o uso precoce dos corticoesteróides é indicado
Os broncodilatadores são usados durante as crises para diminuir o broncoespasmo e para que seja efetiva é essencial que se use de modo correto. Nos casos mais graves do ataque ás vezes é necessário distribuir broncodilatadores e esteróides via a um nebulizador.
Esses dois medicamentos são os mais usados em pacientes asmáticos, porém o cromoglicato, nedocromil, inibidores de leucotrienos, agonistas beta2-adrenérgicos, metilxantinas, anticolinérgicos também são usados para o tratamento da asma.
9. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Objetivos:
- Orientar nas AVD’s
- Prevenir/Eliminar secreções
- Melhorar função pulmonar
- Melhorar condicionamento físico
Condutas:
- Evitar ambientes com poluentes, com pêlos de animais, ambientes secos ou úmidos demais.
- Manobras de Higiene Brônquica: Inalação, Vibrocompressão, Tapotagem, Acapella, Shaker, Flutter, Estímulo de tosse.
- Manobras de Reexpansão Pulmonar: Respiron, Voldyne, Threshold, Compressão e Descompresão Brusca, AFE.
- Condicionamento físico: Exercícios calistênicos, Respiração fracionada, Esteira, Bicicleta todos monitorados e de baixa intensidade.
10. PROGNÓSTICO
O prognóstico da asma é favorável principalmente se diagnosticada rapidamente e estará associada a tempo de duração dos sintomas (menores que 1 ano), testes de função pulmonar normal e baixo grau de hiper-reatividade brônquica, sendo a prevenção também um fator importante para um bom prognóstico.
Fatores para um mal prognóstico poderá ser a alergia atópica (detectada pelos testes cutâneos, pelos níveis elevados de IgE sérica e pela eosinofilia sangüínea), o tabagismo (tanto o ativo como o passivo), condições climáticas (principalmente as
associadas aos fatores que aumentam a poluição atmosférica) e a idade de início (pior quando o seu início é precoce).
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ELLIS, Elizabeth, ALISON, Jennifer. Fisioterapia cardiorrespiratória prática.
Rio de Janeiro: Revinter. 1997.
PRYOR, J. A.; WEBBER, B. A. Fisioterapia para Problemas Respiratórios e Cardíacos. 2.ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. Cap.13, p.257-259. 2002. Cap.13, p.257-259
TARANTINO, A. B. Doenças pulmonares. 4ª ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro. 1997
Adaptações Fisiológicas da Gestação
Colocações: O texto aqui escrito é apenas um resumo do assunto e para maiores detalhes é necessário pesquisar em outras fontes. Lembrem-se: pesquise em fontes seguras.
Aqui ao final do assunto está a bibliografia utilizada (fonte segura).
1. INTRODUÇÃO
Os sinais e sintomas que aparecem durante a gestação podem estar relacionados com as alterações psicossomáticas, por isso, o conhecimento dos mecanismos de adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gestação é um fator importante para o cuidado obstétrico.
As modificações fisiológicas envolvem todos os sistemas (temporariamente), criando situações biológicas, corporais, mentais e sociais que devem ser diferenciadas entre achados normais e patológicos que necessitam ser diagnosticados e tratados durante a gravidez.
2. FARMACOCINÉTICA
Durante a gestação, grande parte dos medicamentos têm sua farmacocinética alterada, interferindo na absorção, na distribuição, no metabolismo hepático ou ainda na excreção renal, sendo que a maioria dos medicamentos oferece risco fetal desconhecido.
3. SISTEMA GENITAL
O sistema genital costuma passar por modificações bioquímicas, funcionais e anatômicas durante o período gestacional, podendo ser observadas logo após a fecundação e permanecendo durante toda a gravidez.
O diagnóstico da gestação pode ser feito através de sinais presuntivos como: amenorréia, congestão e hiperestesia mamária, vascularização mais evidente na mama, hiperpigmentação da aréola primitiva com halo mais claro ao seu redor, alterações cutâneas com hipertrofia das glândulas sebáceas na aréola secundária, pigmentação da linha alba, náuseas e vômitos, polaciúria, fadiga. E feita também pelos sinais de probabilidade como: crescimento e volume uterino, amolecimento do istmo uterino, cianose vaginal e cervical, testes de gravidez.
O colo torna-se mais macio e vascularizado, permanecendo firme. O segmento inferior do útero torna-se funcionalmente contrátil e participará do mecanismo de dilatação do colo.
O útero sofre modificações de hipertrofia e dilatação, aumento da vascularização.
4. SISTEMA ENDÓCRINO
4.1 Tireóide
O TSH é o melhor marcador da função da tireóide na gravidez. Clinicamente ocorre um aumento de tamanho da tireóide, facilitando a sua palpação.
4.2 Pâncreas
Os estrogênios e a progesterona acarretam hiperplasia das células beta-pancreáticas, elevando a produção de insulina e sua utilização periférica, com tendência à hipoglicemia e cetonúria por privação na gravidez inicial. Durante a segunda metade da gestação, hormônios contra-insulinares placentários (hormônio lactogênico placentário, cortisol, progesterona e estrógenos) levam a uma elevação na resistência periférica à insulina, o que é compensado por um aumento nos níveis séricos de insulina.
4.3 Hipófise e Supra-renal
O FSH e o LH diminuem a níveis mínimos. O ACTH e os níveis de cortisol total e livre se elevam pouco, bem como a prolactina. A ocitocina, o TSH e a vasopressina não se alteram.
4.4 Progesterona
A progesterona é produzida pelo corpo lúteo até cerca de 10 semanas de gestação. Entre a sétima e a décima segunda semanas a placenta torna-se a principal fonte de progesterona, utilizando-se do colesterol materno como fonte primária.
Ações da progesterona:
- Redução da tonicidade da musculatura lisa em órgãos maternos, alterando portanto o: estômago, cólon, bexiga, ureteres e vasos sanguíneos.
- Aumento da temperatura e da gordura corpóreas.
- Na mama, associa-se às células alveolar e glandular que produzem leite.
- Estímulo do centro respiratório: aumento da frequência e amplitude respiratórias.
4.5 Estrogênio
Ações do estrogênio:
- Retenção hídrica.
- Aumento da camada intermediária da mucosa vaginal, glicogênio e flora Doederlein.
- Flexibilidade das articulações pélvicas.
- Homeostase do cálcio no sistema músculo-esquelético.
- Prepara a ação nos ductos mamários para a lactação, juntamente com a prolactina.
4.6 Relaxina
É um hormônio peptídico produzido pelo corpo lúteo gravídico. Tem como função dispersar as fibras de colágeno do colo uterino, inibir contrações uterinas e relaxar a sínfese púbica e a articulação sacra.
4.7 Lactogênio Placentário Humano (HPL)
É um polipepitídeo secretado pelo sinciciotrofoblasto. O nível de HPL na circulação materna correlaciona-se com o peso fetal e placentário até as últimas quatro semanas de gestação. E é elevado com hipoglicemia e deprimido com hiperglicemia. Tem como papel mobilizar lipídios sob forma de ácidos graxos livres.
4.8 Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG)
É uma glicoproteína. A sobrevivência do corpo lúteo é totalmente dependente do HCG, secretado pelo sinciciotrofoblasto. As provas para gravidez na urina e no sangue materno tornam-se positivas a partir da quinta à sexta semana de gestação.
5. SISTEMA TEGUMENTAR
5.1 Cloasma
A cloasma são manchas que aparecem na face e na testa, geralmente atingindo as mulheres mais expostas ao Sol. Estas áreas de hiperpigmentação podem desaparecer após o parto ou se estenderem até o climatério.
5.2 Estrias
Geralmente acontece por uma ruptura da derme; a epiderme é estirada, ficando a cicatriz visível, podendo ser precedida de prurido e variação da coloração da pele.
Elas estão relacionadas com: ganho de peso exagerado, dispersão das fibras do colágeno mediada por hormônios e uma forte predisposição genética. Geralmente são permanentes, e o uso de substâncias como óleos e hidratantes podem ajudar na prevenção.
5.3 Ganho de Peso e Gordura Localizada
Há uma predisposição para localizar-se na região das nádegas, coxas, abdome, braçoes e mamas.
5.4 Pêlos, Cabelos e Unhas
As unhas podem tornar-se quebradiças, o ganho de pêlos pode tornar-se incômodo, podendo se interromper no puerpério. A perda de cabelo pode ocorrer e melhora com xampus e cuidados adequados.
5.5 Acnes e Transpiração
Há um aumento da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas, aumentando o aparecimento de acnes e transpiração abundante que voltam ao normal após o parto.
5.6 Varizes
Varizes costuma ocorrer pela dificuldade do retorno venoso ao coração, e tem uma inter-relação com alterações na vasodilatação periférica induzida por: hormônios, ganho de peso exagerado, compressão do útero gravídico e sobretudo os aspectos constitucionais/genéticos.
Medidas preventivas: dieta, exercícios físiscos, orientações posturais e uso de meias elásticas de compressão.
6. MAMAS
A unidade fundamental da mama é a glândula produtora de leite. A diferenciação das células alveolares terminais em unidades secretoras de leite requer a disponibilidade de insulina, prolactina, estrogênio, progesterona e cortisol. Durante a gravidez as concentrações de prolactina sobrem para níveis altos, começando em torno de oito semanas, estimulando o crescimento da mama e tornando-a mais sensível. Sem a prolactina, a caseína, proteína principal do leite, não seria produzida.
A ocitocina tem efeito na liberação do leite secretado e armazenado, contraindo as células mioepiteliais.
A mama pode aumentar de peso. Em torno de 8 a 12 semanas, ao redor dos mamilos, as glândulas sebáceas tornam-se dilatadas e nodulosas (tubérculos de Montgomery) e a pigmentação secundária que aparece recebe o nome de dupla aréola.
Normalmente o leite humano aparece no terceiro ao quarto dia após o parto, sendo precedido pelo colostro de cor amarelada ou transparente, rico em nutrientes e anticorpos.
7. SISTEMA URINÁRIO
Aumento do tamanho e peso dos rins, dilatação dos ureteres e pelves renais, sendo mais observada à direita.
O aparecimento de infecção urinária está associado ao fato da musculatura dos canais urinários estar discretamente hipotônica e a área do trígono estar estirada levando à incopetência das válvulas ureterovesicais, ou seja, um refluxo da urina.
A bexiga se torna elevada pelo aumento do útero, tornando-se um órgão intra-abdominal e pressionado para cima. A presença do útero gravídico no início do primeiro trimestre em continuidade com a bexiga e a presença do pólo cefálico, acaba associando-se um aumento no desejo miccional e a incontinência urinária característica.
8. SISTEMA HEMATOLÓGICO
As doenças hematológicas ocorre com bastante frequência na gravidez. Existe um aumento plasmático mais acentuado, contribuindo para o aparecimento da "anemia fisiológica". O hematócrito cai em concordância com a hemoglobina, atingindo o nível mínimo permissivo.
A anemia por deficiência de ferro é a principal causa de anemia adquirida, associada a dieta e má-absorção. A suplementaçãod e ferro alimentar é recomendada na rotina dos pré-natais, sendo a sua deficiência associada com o parto prematuro e hemorragia pós-parto.
O número de plaquetas no último trimestre está ligeiramente diminuído. O aumento na capacidade de formar fibrina e a redução na habilidade de destruí-la são compensados pela placenta.
9. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
A postura da gestante está influenciada pela modificação no centro de gravidade com uma tendência para o deslocamento para a frente, devido ao crescimento uterino abdominal e pelo aumento ponderal das mamas. Para compensar, o corpo projeta-se para trás (lordose), amplia-se o polígono de sustentação, os pés se distanciam e as espáduas se dirigem para trás, e a porção cervical da coluna condensa-se e alinha-se para a frente.
A maior flexibilidade/extensibilidade das articulações está mediada pela ação dos hormônios (estrogênios, progesterona, cortisol, relaxina). e retenção de água. Nas pressões de terminações nervosas, surgem nos braços e mãos fraquezas e parestesias. A distância entre os dois músculos retos abdominais pode aumentar com a gravidez e modificar a projeção da linha alba no abdome.
A ação dos hormônios da gravidez e a dieta são fundamentais para a supressão dos níveis de cálcio circulante. O feto consome cálcio de forma progressiva durante toda a gravidez para a formação de sua estrutura óssea.
10. SISTEMA GASTROINTESTINAL
As náuseas e vômitos predominam da 6ª à 16ª semana, sendo que as náuseas ocorre em especial nas primíparas e obesas. Terminam habitualmente por volta do 4º mês, e se persistirem após a 20ª semana, outras causas devem ser investigadas.
A região da boca e as gengivas geralmente ficam hiperemiadas e amolecidas, e salivação excessiva.
O estômago encontra-se deslocado com o aumento do útero para as proximidades do fígado.
Raramente ocorre a úlcera péptica pelo fato da secreção gástrica estar diminuída. A constipação intestinal durante a gravidez pode aparecer por estar associada com a obstrução mecânica do útero com diminuição da motilidade.
Na gravidez, com a restrição dos exercícios e o aumento do peso, a dieta bem equilibrada e com muitas fibras ajuda a evitar a maioria dos transtornos gastrointestinais indesejados.
11. FÍGADO
O aparecimento ou acentuação de eritema palmar e aranhas vasculares é atribuído ao aumento de estrogênio, e costumam desaparecer ou atenuar-se após a parturição.
12. VESÍCULA BILIAR
A formação de cálculos pode estar associada à gravidez e relacionada à ação do estrogênio e da progesterona que supersaturam a bile com o colesterol e diminuem a síntese dos ácidos biliares e o fluxo de bile. A multiparidade e fatores genéricos também contribuem para a formação de cálculos.
13. SISTEMA RESPIRATÓRIO
A frequência e a amplitude das incursões respiratórias aumentam. As modificações pulmonares anatômicas e fisiológicas nas pacientes gestantes conduzem basicamente a um aumento da capacidade inspiratória à custa de um decréscimo do volume residual funcional, como necessidade crescente para facilitar o maior transporte de oxigênio para a unidade feto-placentária.
As alterações anatômicas estão relacionadas com a aproximação do útero gravídico ao diafragma. Como compensação, há um aumento no diâmetro transverso do tórax e retificação do ângulo subcostal. O acréscimo da capacidade respiratória que ocorre no período gestacional é acompanhado por uma diminuição da capacidade residual funcional, do volume residual e do volume de reserva expiratória.
No trato respiratório superior podem ser observados congestão e hiperemia nasal com tendência a coriza, hepistaxe, acúmulo de secreções e predisposição às infecções, como rinite e sinusite.
14. SISTEMA CARDIOVASCULAR
O volume de sangue materno aumenta, porém as alterações mais importantes ocorrem com o débito cardíaco e a vasodilatação periférica, sendo que a frequência cardíaca e a pressão arterial apresentam repercussões menores.
15. BIBLIOGRAFIA
Baracho, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4ª Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2007.
Aqui ao final do assunto está a bibliografia utilizada (fonte segura).
1. INTRODUÇÃO
Os sinais e sintomas que aparecem durante a gestação podem estar relacionados com as alterações psicossomáticas, por isso, o conhecimento dos mecanismos de adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gestação é um fator importante para o cuidado obstétrico.
As modificações fisiológicas envolvem todos os sistemas (temporariamente), criando situações biológicas, corporais, mentais e sociais que devem ser diferenciadas entre achados normais e patológicos que necessitam ser diagnosticados e tratados durante a gravidez.
2. FARMACOCINÉTICA
Durante a gestação, grande parte dos medicamentos têm sua farmacocinética alterada, interferindo na absorção, na distribuição, no metabolismo hepático ou ainda na excreção renal, sendo que a maioria dos medicamentos oferece risco fetal desconhecido.
3. SISTEMA GENITAL
O sistema genital costuma passar por modificações bioquímicas, funcionais e anatômicas durante o período gestacional, podendo ser observadas logo após a fecundação e permanecendo durante toda a gravidez.
O diagnóstico da gestação pode ser feito através de sinais presuntivos como: amenorréia, congestão e hiperestesia mamária, vascularização mais evidente na mama, hiperpigmentação da aréola primitiva com halo mais claro ao seu redor, alterações cutâneas com hipertrofia das glândulas sebáceas na aréola secundária, pigmentação da linha alba, náuseas e vômitos, polaciúria, fadiga. E feita também pelos sinais de probabilidade como: crescimento e volume uterino, amolecimento do istmo uterino, cianose vaginal e cervical, testes de gravidez.
O colo torna-se mais macio e vascularizado, permanecendo firme. O segmento inferior do útero torna-se funcionalmente contrátil e participará do mecanismo de dilatação do colo.
O útero sofre modificações de hipertrofia e dilatação, aumento da vascularização.
4. SISTEMA ENDÓCRINO
4.1 Tireóide
O TSH é o melhor marcador da função da tireóide na gravidez. Clinicamente ocorre um aumento de tamanho da tireóide, facilitando a sua palpação.
4.2 Pâncreas
Os estrogênios e a progesterona acarretam hiperplasia das células beta-pancreáticas, elevando a produção de insulina e sua utilização periférica, com tendência à hipoglicemia e cetonúria por privação na gravidez inicial. Durante a segunda metade da gestação, hormônios contra-insulinares placentários (hormônio lactogênico placentário, cortisol, progesterona e estrógenos) levam a uma elevação na resistência periférica à insulina, o que é compensado por um aumento nos níveis séricos de insulina.
4.3 Hipófise e Supra-renal
O FSH e o LH diminuem a níveis mínimos. O ACTH e os níveis de cortisol total e livre se elevam pouco, bem como a prolactina. A ocitocina, o TSH e a vasopressina não se alteram.
4.4 Progesterona
A progesterona é produzida pelo corpo lúteo até cerca de 10 semanas de gestação. Entre a sétima e a décima segunda semanas a placenta torna-se a principal fonte de progesterona, utilizando-se do colesterol materno como fonte primária.
Ações da progesterona:
- Redução da tonicidade da musculatura lisa em órgãos maternos, alterando portanto o: estômago, cólon, bexiga, ureteres e vasos sanguíneos.
- Aumento da temperatura e da gordura corpóreas.
- Na mama, associa-se às células alveolar e glandular que produzem leite.
- Estímulo do centro respiratório: aumento da frequência e amplitude respiratórias.
4.5 Estrogênio
Ações do estrogênio:
- Retenção hídrica.
- Aumento da camada intermediária da mucosa vaginal, glicogênio e flora Doederlein.
- Flexibilidade das articulações pélvicas.
- Homeostase do cálcio no sistema músculo-esquelético.
- Prepara a ação nos ductos mamários para a lactação, juntamente com a prolactina.
4.6 Relaxina
É um hormônio peptídico produzido pelo corpo lúteo gravídico. Tem como função dispersar as fibras de colágeno do colo uterino, inibir contrações uterinas e relaxar a sínfese púbica e a articulação sacra.
4.7 Lactogênio Placentário Humano (HPL)
É um polipepitídeo secretado pelo sinciciotrofoblasto. O nível de HPL na circulação materna correlaciona-se com o peso fetal e placentário até as últimas quatro semanas de gestação. E é elevado com hipoglicemia e deprimido com hiperglicemia. Tem como papel mobilizar lipídios sob forma de ácidos graxos livres.
4.8 Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG)
É uma glicoproteína. A sobrevivência do corpo lúteo é totalmente dependente do HCG, secretado pelo sinciciotrofoblasto. As provas para gravidez na urina e no sangue materno tornam-se positivas a partir da quinta à sexta semana de gestação.
5. SISTEMA TEGUMENTAR
5.1 Cloasma
A cloasma são manchas que aparecem na face e na testa, geralmente atingindo as mulheres mais expostas ao Sol. Estas áreas de hiperpigmentação podem desaparecer após o parto ou se estenderem até o climatério.
5.2 Estrias
Geralmente acontece por uma ruptura da derme; a epiderme é estirada, ficando a cicatriz visível, podendo ser precedida de prurido e variação da coloração da pele.
Elas estão relacionadas com: ganho de peso exagerado, dispersão das fibras do colágeno mediada por hormônios e uma forte predisposição genética. Geralmente são permanentes, e o uso de substâncias como óleos e hidratantes podem ajudar na prevenção.
5.3 Ganho de Peso e Gordura Localizada
Há uma predisposição para localizar-se na região das nádegas, coxas, abdome, braçoes e mamas.
5.4 Pêlos, Cabelos e Unhas
As unhas podem tornar-se quebradiças, o ganho de pêlos pode tornar-se incômodo, podendo se interromper no puerpério. A perda de cabelo pode ocorrer e melhora com xampus e cuidados adequados.
5.5 Acnes e Transpiração
Há um aumento da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas, aumentando o aparecimento de acnes e transpiração abundante que voltam ao normal após o parto.
5.6 Varizes
Varizes costuma ocorrer pela dificuldade do retorno venoso ao coração, e tem uma inter-relação com alterações na vasodilatação periférica induzida por: hormônios, ganho de peso exagerado, compressão do útero gravídico e sobretudo os aspectos constitucionais/genéticos.
Medidas preventivas: dieta, exercícios físiscos, orientações posturais e uso de meias elásticas de compressão.
6. MAMAS
A unidade fundamental da mama é a glândula produtora de leite. A diferenciação das células alveolares terminais em unidades secretoras de leite requer a disponibilidade de insulina, prolactina, estrogênio, progesterona e cortisol. Durante a gravidez as concentrações de prolactina sobrem para níveis altos, começando em torno de oito semanas, estimulando o crescimento da mama e tornando-a mais sensível. Sem a prolactina, a caseína, proteína principal do leite, não seria produzida.
A ocitocina tem efeito na liberação do leite secretado e armazenado, contraindo as células mioepiteliais.
A mama pode aumentar de peso. Em torno de 8 a 12 semanas, ao redor dos mamilos, as glândulas sebáceas tornam-se dilatadas e nodulosas (tubérculos de Montgomery) e a pigmentação secundária que aparece recebe o nome de dupla aréola.
Normalmente o leite humano aparece no terceiro ao quarto dia após o parto, sendo precedido pelo colostro de cor amarelada ou transparente, rico em nutrientes e anticorpos.
7. SISTEMA URINÁRIO
Aumento do tamanho e peso dos rins, dilatação dos ureteres e pelves renais, sendo mais observada à direita.
O aparecimento de infecção urinária está associado ao fato da musculatura dos canais urinários estar discretamente hipotônica e a área do trígono estar estirada levando à incopetência das válvulas ureterovesicais, ou seja, um refluxo da urina.
A bexiga se torna elevada pelo aumento do útero, tornando-se um órgão intra-abdominal e pressionado para cima. A presença do útero gravídico no início do primeiro trimestre em continuidade com a bexiga e a presença do pólo cefálico, acaba associando-se um aumento no desejo miccional e a incontinência urinária característica.
8. SISTEMA HEMATOLÓGICO
As doenças hematológicas ocorre com bastante frequência na gravidez. Existe um aumento plasmático mais acentuado, contribuindo para o aparecimento da "anemia fisiológica". O hematócrito cai em concordância com a hemoglobina, atingindo o nível mínimo permissivo.
A anemia por deficiência de ferro é a principal causa de anemia adquirida, associada a dieta e má-absorção. A suplementaçãod e ferro alimentar é recomendada na rotina dos pré-natais, sendo a sua deficiência associada com o parto prematuro e hemorragia pós-parto.
O número de plaquetas no último trimestre está ligeiramente diminuído. O aumento na capacidade de formar fibrina e a redução na habilidade de destruí-la são compensados pela placenta.
9. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
A postura da gestante está influenciada pela modificação no centro de gravidade com uma tendência para o deslocamento para a frente, devido ao crescimento uterino abdominal e pelo aumento ponderal das mamas. Para compensar, o corpo projeta-se para trás (lordose), amplia-se o polígono de sustentação, os pés se distanciam e as espáduas se dirigem para trás, e a porção cervical da coluna condensa-se e alinha-se para a frente.
A maior flexibilidade/extensibilidade das articulações está mediada pela ação dos hormônios (estrogênios, progesterona, cortisol, relaxina). e retenção de água. Nas pressões de terminações nervosas, surgem nos braços e mãos fraquezas e parestesias. A distância entre os dois músculos retos abdominais pode aumentar com a gravidez e modificar a projeção da linha alba no abdome.
A ação dos hormônios da gravidez e a dieta são fundamentais para a supressão dos níveis de cálcio circulante. O feto consome cálcio de forma progressiva durante toda a gravidez para a formação de sua estrutura óssea.
10. SISTEMA GASTROINTESTINAL
As náuseas e vômitos predominam da 6ª à 16ª semana, sendo que as náuseas ocorre em especial nas primíparas e obesas. Terminam habitualmente por volta do 4º mês, e se persistirem após a 20ª semana, outras causas devem ser investigadas.
A região da boca e as gengivas geralmente ficam hiperemiadas e amolecidas, e salivação excessiva.
O estômago encontra-se deslocado com o aumento do útero para as proximidades do fígado.
Raramente ocorre a úlcera péptica pelo fato da secreção gástrica estar diminuída. A constipação intestinal durante a gravidez pode aparecer por estar associada com a obstrução mecânica do útero com diminuição da motilidade.
Na gravidez, com a restrição dos exercícios e o aumento do peso, a dieta bem equilibrada e com muitas fibras ajuda a evitar a maioria dos transtornos gastrointestinais indesejados.
11. FÍGADO
O aparecimento ou acentuação de eritema palmar e aranhas vasculares é atribuído ao aumento de estrogênio, e costumam desaparecer ou atenuar-se após a parturição.
12. VESÍCULA BILIAR
A formação de cálculos pode estar associada à gravidez e relacionada à ação do estrogênio e da progesterona que supersaturam a bile com o colesterol e diminuem a síntese dos ácidos biliares e o fluxo de bile. A multiparidade e fatores genéricos também contribuem para a formação de cálculos.
13. SISTEMA RESPIRATÓRIO
A frequência e a amplitude das incursões respiratórias aumentam. As modificações pulmonares anatômicas e fisiológicas nas pacientes gestantes conduzem basicamente a um aumento da capacidade inspiratória à custa de um decréscimo do volume residual funcional, como necessidade crescente para facilitar o maior transporte de oxigênio para a unidade feto-placentária.
As alterações anatômicas estão relacionadas com a aproximação do útero gravídico ao diafragma. Como compensação, há um aumento no diâmetro transverso do tórax e retificação do ângulo subcostal. O acréscimo da capacidade respiratória que ocorre no período gestacional é acompanhado por uma diminuição da capacidade residual funcional, do volume residual e do volume de reserva expiratória.
No trato respiratório superior podem ser observados congestão e hiperemia nasal com tendência a coriza, hepistaxe, acúmulo de secreções e predisposição às infecções, como rinite e sinusite.
14. SISTEMA CARDIOVASCULAR
O volume de sangue materno aumenta, porém as alterações mais importantes ocorrem com o débito cardíaco e a vasodilatação periférica, sendo que a frequência cardíaca e a pressão arterial apresentam repercussões menores.
15. BIBLIOGRAFIA
Baracho, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4ª Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2007.
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