Adaptações Fisiológicas da Gestação

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1. INTRODUÇÃO
Os sinais e sintomas que aparecem durante a gestação podem estar relacionados com as alterações psicossomáticas, por isso, o conhecimento dos mecanismos de adaptações fisiológicas do organismo materno durante a gestação é um fator importante para o cuidado obstétrico.
As modificações fisiológicas envolvem todos os sistemas (temporariamente), criando situações biológicas, corporais, mentais e sociais que devem ser diferenciadas entre achados normais e patológicos que necessitam ser diagnosticados e tratados durante a gravidez.

2. FARMACOCINÉTICA
Durante a gestação, grande parte dos medicamentos têm sua farmacocinética alterada, interferindo na absorção, na distribuição, no metabolismo hepático ou ainda na excreção renal, sendo que a maioria dos medicamentos oferece risco fetal desconhecido.

3. SISTEMA GENITAL
O sistema genital costuma passar por modificações bioquímicas, funcionais e anatômicas durante o período gestacional, podendo ser observadas logo após a fecundação e permanecendo durante toda a gravidez.
O diagnóstico da gestação pode ser feito através de sinais presuntivos como: amenorréia, congestão e hiperestesia mamária, vascularização mais evidente na mama, hiperpigmentação da aréola primitiva com halo mais claro ao seu redor, alterações cutâneas com hipertrofia das glândulas sebáceas na aréola secundária, pigmentação da linha alba, náuseas e vômitos, polaciúria, fadiga. E feita também pelos sinais de probabilidade como: crescimento e volume uterino, amolecimento do istmo uterino, cianose vaginal e cervical, testes de gravidez.
O colo torna-se mais macio e vascularizado, permanecendo firme. O segmento inferior do útero torna-se funcionalmente contrátil e participará do mecanismo de dilatação do colo.
O útero sofre modificações de hipertrofia e dilatação, aumento da vascularização.

4. SISTEMA ENDÓCRINO
4.1 Tireóide
O TSH é o melhor marcador da função da tireóide na gravidez. Clinicamente ocorre um aumento de tamanho da tireóide, facilitando a sua palpação.
4.2 Pâncreas
Os estrogênios e a progesterona acarretam hiperplasia das células beta-pancreáticas, elevando a produção de insulina e sua utilização periférica, com tendência à hipoglicemia e cetonúria por privação na gravidez inicial. Durante a segunda metade da gestação, hormônios contra-insulinares placentários (hormônio lactogênico placentário, cortisol, progesterona e estrógenos) levam a uma elevação na resistência periférica à insulina, o que é compensado por um aumento nos níveis séricos de insulina.
4.3 Hipófise e Supra-renal
O FSH e o LH diminuem a níveis mínimos. O ACTH e os níveis de cortisol total e livre se elevam pouco, bem como a prolactina. A ocitocina, o TSH e a vasopressina não se alteram.
4.4 Progesterona
A progesterona é produzida pelo corpo lúteo até cerca de 10 semanas de gestação. Entre a sétima e a décima segunda semanas a placenta torna-se a principal fonte de progesterona, utilizando-se do colesterol materno como fonte primária.
Ações da progesterona:
- Redução da tonicidade da musculatura lisa em órgãos maternos, alterando portanto o: estômago, cólon, bexiga, ureteres e vasos sanguíneos.
- Aumento da temperatura e da gordura corpóreas.
- Na mama, associa-se às células alveolar e glandular que produzem leite.
- Estímulo do centro respiratório: aumento da frequência e amplitude respiratórias.
4.5 Estrogênio
Ações do estrogênio:
- Retenção hídrica.
- Aumento da camada intermediária da mucosa vaginal, glicogênio e flora Doederlein.
- Flexibilidade das articulações pélvicas.
- Homeostase do cálcio no sistema músculo-esquelético.
- Prepara a ação nos ductos mamários para a lactação, juntamente com a prolactina.
4.6 Relaxina
É um hormônio peptídico produzido pelo corpo lúteo gravídico. Tem como função dispersar as fibras de colágeno do colo uterino, inibir contrações uterinas e relaxar a sínfese púbica e a articulação sacra.
4.7 Lactogênio Placentário Humano (HPL)
É um polipepitídeo secretado pelo sinciciotrofoblasto. O nível de HPL na circulação materna correlaciona-se com o peso fetal e placentário até as últimas quatro semanas de gestação. E é elevado com hipoglicemia e deprimido com hiperglicemia. Tem como papel mobilizar lipídios sob forma de ácidos graxos livres.
4.8 Gonadotrofina Coriônica Humana (HCG)
É uma glicoproteína. A sobrevivência do corpo lúteo é totalmente dependente do HCG, secretado pelo sinciciotrofoblasto. As provas para gravidez na urina e no sangue materno tornam-se positivas a partir da quinta à sexta semana de gestação.

5. SISTEMA TEGUMENTAR
5.1 Cloasma
A cloasma são manchas que aparecem na face e na testa, geralmente atingindo as mulheres mais expostas ao Sol. Estas áreas de hiperpigmentação podem desaparecer após o parto ou se estenderem até o climatério.
5.2 Estrias
Geralmente acontece por uma ruptura da derme; a epiderme é estirada, ficando a cicatriz visível, podendo ser precedida de prurido e variação da coloração da pele.
Elas estão relacionadas com: ganho de peso exagerado, dispersão das fibras do colágeno mediada por hormônios e uma forte predisposição genética. Geralmente são permanentes, e o uso de substâncias como óleos e hidratantes podem ajudar na prevenção.
5.3 Ganho de Peso e Gordura Localizada
Há uma predisposição para localizar-se na região das nádegas, coxas, abdome, braçoes e mamas.
5.4 Pêlos, Cabelos e Unhas
As unhas podem tornar-se quebradiças, o ganho de pêlos pode tornar-se incômodo, podendo se interromper no puerpério. A perda de cabelo pode ocorrer e melhora com xampus e cuidados adequados.
5.5 Acnes e Transpiração
Há um aumento da atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas, aumentando o aparecimento de acnes e transpiração abundante que voltam ao normal após o parto.
5.6 Varizes
Varizes costuma ocorrer pela dificuldade do retorno venoso ao coração, e tem uma inter-relação com alterações na vasodilatação periférica induzida por: hormônios, ganho de peso exagerado, compressão do útero gravídico e sobretudo os aspectos constitucionais/genéticos.
Medidas preventivas: dieta, exercícios físiscos, orientações posturais e uso de meias elásticas de compressão.

6. MAMAS
A unidade fundamental da mama é a glândula produtora de leite. A diferenciação das células alveolares terminais em unidades secretoras de leite requer a disponibilidade de insulina, prolactina, estrogênio, progesterona e cortisol. Durante a gravidez as concentrações de prolactina sobrem para níveis altos, começando em torno de oito semanas, estimulando o crescimento da mama e tornando-a mais sensível. Sem a prolactina, a caseína, proteína principal do leite, não seria produzida.
A ocitocina tem efeito na liberação do leite secretado e armazenado, contraindo as células mioepiteliais.
A mama pode aumentar de peso. Em torno de 8 a 12 semanas, ao redor dos mamilos, as glândulas sebáceas tornam-se dilatadas e nodulosas (tubérculos de Montgomery) e a pigmentação secundária que aparece recebe o nome de dupla aréola.
Normalmente o leite humano aparece no terceiro ao quarto dia após o parto, sendo precedido pelo colostro de cor amarelada ou transparente, rico em nutrientes e anticorpos.

7. SISTEMA URINÁRIO
Aumento do tamanho e peso dos rins, dilatação dos ureteres e pelves renais, sendo mais observada à direita.
O aparecimento de infecção urinária está associado ao fato da musculatura dos canais urinários estar discretamente hipotônica e a área do trígono estar estirada levando à incopetência das válvulas ureterovesicais, ou seja, um refluxo da urina.
A bexiga se torna elevada pelo aumento do útero, tornando-se um órgão intra-abdominal e pressionado para cima. A presença do útero gravídico no início do primeiro trimestre em continuidade com a bexiga e a presença do pólo cefálico, acaba associando-se um aumento no desejo miccional e a incontinência urinária característica.

8. SISTEMA HEMATOLÓGICO
As doenças hematológicas ocorre com bastante frequência na gravidez. Existe um aumento plasmático mais acentuado, contribuindo para o aparecimento da "anemia fisiológica". O hematócrito cai em concordância com a hemoglobina, atingindo o nível mínimo permissivo.
A anemia por deficiência de ferro é a principal causa de anemia adquirida, associada a dieta e má-absorção. A suplementaçãod e ferro alimentar é recomendada na rotina dos pré-natais, sendo a sua deficiência associada com o parto prematuro e hemorragia pós-parto.
O número de plaquetas no último trimestre está ligeiramente diminuído. O aumento na capacidade de formar fibrina e a redução na habilidade de destruí-la são compensados pela placenta.

9. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO
A postura da gestante está influenciada pela modificação no centro de gravidade com uma tendência para o deslocamento para a frente, devido ao crescimento uterino abdominal e pelo aumento ponderal das mamas. Para compensar, o corpo projeta-se para trás (lordose), amplia-se o polígono de sustentação, os pés se distanciam e as espáduas se dirigem para trás, e a porção cervical da coluna condensa-se e alinha-se para a frente.
A maior flexibilidade/extensibilidade das articulações está mediada pela ação dos hormônios (estrogênios, progesterona, cortisol, relaxina). e retenção de água. Nas pressões de terminações nervosas, surgem nos braços e mãos fraquezas e parestesias. A distância entre os dois músculos retos abdominais pode aumentar com a gravidez e modificar a projeção da linha alba no abdome.
A ação dos hormônios da gravidez e a dieta são fundamentais para a supressão dos níveis de cálcio circulante. O feto consome cálcio de forma progressiva durante toda a gravidez para a formação de sua estrutura óssea.

10. SISTEMA GASTROINTESTINAL
As náuseas e vômitos predominam da 6ª à 16ª semana, sendo que as náuseas ocorre em especial nas primíparas e obesas. Terminam habitualmente por volta do 4º mês, e se persistirem após a 20ª semana, outras causas devem ser investigadas.
A região da boca e as gengivas geralmente ficam hiperemiadas e amolecidas, e salivação excessiva.
O estômago encontra-se deslocado com o aumento do útero para as proximidades do fígado.
Raramente ocorre a úlcera péptica pelo fato da secreção gástrica estar diminuída. A constipação intestinal durante a gravidez pode aparecer por estar associada com a obstrução mecânica do útero com diminuição da motilidade.
Na gravidez, com a restrição dos exercícios e o aumento do peso, a dieta bem equilibrada e com muitas fibras ajuda a evitar a maioria dos transtornos gastrointestinais indesejados.

11. FÍGADO
O aparecimento ou acentuação de eritema palmar e aranhas vasculares é atribuído ao aumento de estrogênio, e costumam desaparecer ou atenuar-se após a parturição.

12. VESÍCULA BILIAR
A formação de cálculos pode estar associada à gravidez e relacionada à ação do estrogênio e da progesterona que supersaturam a bile com o colesterol e diminuem a síntese dos ácidos biliares e o fluxo de bile. A multiparidade e fatores genéricos também contribuem para a formação de cálculos.

13. SISTEMA RESPIRATÓRIO
A frequência e a amplitude das incursões respiratórias aumentam. As modificações pulmonares anatômicas e fisiológicas nas pacientes gestantes conduzem basicamente a um aumento da capacidade inspiratória à custa de um decréscimo do volume residual funcional, como necessidade crescente para facilitar o maior transporte de oxigênio para a unidade feto-placentária.
As alterações anatômicas estão relacionadas com a aproximação do útero gravídico ao diafragma. Como compensação, há um aumento no diâmetro transverso do tórax e retificação do ângulo subcostal. O acréscimo da capacidade respiratória que ocorre no período gestacional é acompanhado por uma diminuição da capacidade residual funcional, do volume residual e do volume de reserva expiratória.
No trato respiratório superior podem ser observados congestão e hiperemia nasal com tendência a coriza, hepistaxe, acúmulo de secreções e predisposição às infecções, como rinite e sinusite.

14. SISTEMA CARDIOVASCULAR
O volume de sangue materno aumenta, porém as alterações mais importantes ocorrem com o débito cardíaco e a vasodilatação periférica, sendo que a frequência cardíaca e a pressão arterial apresentam repercussões menores.

15. BIBLIOGRAFIA
Baracho, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4ª Ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2007.